La preocupación de algunos padres acerca de cual es el «mejor» zapato para sus niños, quizá después de leer este articulo se aminore. En la opinión de muchos ortopedistas los zapatos ideales que permiten el desarrollo adecuado de un pie en crecimiento, no necesariamente son los mas caros, ni los más baratos, ni los que por influencia de la moda se suelen comprar, la selección del zapato no debe ir en relación directa con ninguno de los anteriores factores.
En un estudio, El Dr. Lynn T. Staheli, Director del Departamento de Ortopedia del Hospital infantil y del Centro Medico de Seattle, Washington en Estados Unidos, después de un extenso estudio concluye que los niños con los pies más sanos eran aquellos que habitualmente andaban descalzos. El mito de que el zapato del niño debía ser firme, se podía comparar con la falacia del comunismo, según el Dr. Staheli: «LAS PERSONAS DESARROLLAN MÁS SUS POTENCIALES CUANDO SON LIBRES, Y EL PIE SE DESARROLLA MEJOR TAMBIÉN CUANDO ES LIBRE».
El Dr. Staheli fundamentó sus conclusiones en estudios antropológicos realizados alrededor del mundo en personas que no usaban zapatos. En un estudio con la población china, comparando aquellas personas que no usaban zapatos con las que si usaban y observo que aquellos que no usaban zapatos poseían pies con mayor fuerza, flexibilidad y movilidad, al mismo tiempo que presentaban menos deformidades.
El Dr. Staheli encontró que en las naciones occidentales, la mayoría de las ocasiones los niños utilizaban zapatos para proteger sus pies de las inclemencias del clima y de los objetos punzantes que se encuentran en el suelo. Él cree que el zapato ideal para los niños debe de proporcionar una sensación lo mas parecida a la que experimenta una persona al caminar descalza, el zapato debe ser ligero, flexible y de forma más o menos cuadrangular, como el pie. No se deben aplicar plantillas con arco o de ninguna especie para dar soporte al pie. Y cuando el niño se encuentra en un lugar seguro, se le debe permitir andar sin zapatos.
El ultimo reporte que apareció en Agosto en el Journal de Pediatría en el cual se examinaban las ventajas que presentaban los pies de niños que andaban descalzos y se decía que el calzado solo tenia 2 funciones, la de proteger y decorar, tuvo una gran aceptación por parte de la gran mayoría de los Pediatras.
El Dr. Staheli se opone completamente a la indicación de zapatos CORRECTIVOS U ORTOPEDICOS que todavía algunos doctores consideran adecuada, como un método para corregir deformidades torsionales tanto de la tibia como del fémur. Él considera esta intervención como innecesaria, porque por un lado no existe evidencia de que los «zapatos correctivos» corrigen nada, por otro lado se ha demostrado que estas supuestas deformidades se corrigen solas con el paso del tiempo en la mayoría de los casos. El Dr. Staheli recomienda que se considere a los zapatos como cualquier otra prenda de vestir.
Nunca se podría pensar que el uso de cierta ropa modificaría el desarrollo de los brazos o del abdomen, se usa lo que se siente confortable, y esto mismo ocurre con los zapatos.
Sin embargo y a pesar de todos los estudios que se han realizado en los que se concluye la inutilidad del uso de los zapatos correctivos, algunos Ortopedistas no están de acuerdo con el Dr. Staheli, considerándolo como extremista.
Ellos insisten en que hay casos en los cuales los zapatos correctivos, detienen el desarrollo de algunas deformidades y que al dejar dichas alteraciones sin atender podrían ocasionar molestias en la edad adulta. El Dr. Staheli dijo que de ninguna manera su estudio tenia la intención de afectar a la industria del calzado para los niños, sino solamente resumir la opinión prevaleciente acerca del desarrollo normal del pie y como favorecerlo.
¿DEFORMIDADES O DESARROLLO NORMAL?
La mayor parte de los bebes nacen con pie plano, debido a que la planta del pie esta cubierta de una gruesa capa de grasa que solamente al tiempo de caminar, cuando los músculos y ligamentos se fortalecen y se estiran hacia arriba, va desapareciendo y paulatinamente aparece el arco. En un estudio realizado con 3442 niños el Dr. Staheli encontró que la mayoría a la edad de 6 a 8 años tenia su arco completamente desarrollado. Se enfatizo que los ligamentos y articulaciones de las piernas y los pies en los recién nacidos son extremadamente flexibles y requieren de varios años para adquirir la forma y posición de la edad adulta. A medida que las extremidades se desarrollan pueden ir asumiendo variaciones poco usuales, pero quizá normales y solo sean características muy personales de cada niño, como podría ser cualquier otro rasgo de sus facciones.
Muchos otros bebes tienen sus pies apuntando hacia adentro o como suele denominarse «marcha de pichón», como resultado de su posición fetal. Otros niños tienen los huesos de la cadera o los miembros inferiores con una mayor rotación hacia adentro que hacia afuera, causando también que los pies apunten hacia adentro. Todo esto se suele corregir entre los 6 meses y los 3 años. Otros niños al empezar a caminar rotan sus pies hacia afuera como patos, otros comienzan a caminar como con movimientos de ballet, tocando primero el piso con la punta del pie y luego con el talón, o algunos permanecen de puntas. Esto tiende a corregirse alrededor de los 18 meses de edad.
El tener las rodillas separadas y los tobillos juntos (Genu Varo, Piernas Zambas) es frecuentemente visto entre el nacimiento y los 2 años de edad, posteriormente entre los 3 años y los 7 años lo usual es tener las rodillas juntas y separados los tobillos (Genu Valgo). Ambos tienden a la mejoría espontanea y en la mayor parte de los casos se corrigen por completo antes de la adolescencia. Es importante que quede claro que todo lo anterior es parte del desarrollo normal de un niño, son las características típicas de cada fase del crecimiento y evolución, lejos de poderlas considerar como deformidades o anormalidades, sólo son características personales, resultado de la interacción de la herencia y al medio ambiente. Se podrá decir que es hasta la adolescencia cuando los niños finalmente logran superar o modificar algunos hábitos que eran en parte causantes de algunas de estas variaciones, a menudo esto ocurre mucho antes.
SELECCIÓN DEL ZAPATO ADECUADO
El Dr. Staheli recomienda que al seleccionar el zapato, se observe que la forma sea cuadrangular, con suficiente espacio en la punta del pie, hechos de un material poroso que permita ventilación a los pies, en cuanto a las suelas deben de ser flexibles para permitir el movimiento del pie y suficientemente antiderrapantes, sin llegar a ser demasiado burdas, pues esto ocasionaría caídas frecuentes.
Planos, sin tacón elevado; si el niño acaba de empezar a caminar se recomienda que el zapato o tenis cubra el tobillo para evitar que se le salga del pie. Para los niños con pie plano se les recomienda este mismo tipo de calzado. Estudios recientes en el Ejercito Americano e Israelí han demostrado que las personas con pie plano tienen perfectamente bien sanos sus pies, sin que esto les ocasione limitación alguna y son objeto de menos fracturas por estrés que los que tienen pies con arco alto.
Todos los ortopedistas están de acuerdo que los zapatos de los niños deben de ir cambiando de acuerdo a su edad. Cuando los niños o adolescentes empiezan a realizar algunos deportes necesitan zapatos con amplio acojinamiento. Cuando los adultos aumentan sus actividades pueden también requerir zapatos con suficiente acojinamiento que absorban el shock del impacto repetitivo.
El zapato debe ajustarse a las necesidades y gusto del usuario pero siempre considerando en su elección las características previamente mencionadas, que le conducirán a experimentar una sensación muy similar al estado ideal de andar descalzo.
¿CUÁNDO ES RECOMENDABLE VER A UN ORTOPEDISTA PEDIATRA?
Cuando existe una diferencia en la longitud de las piernas de mas de un centímetro, en este caso el Doctor decidirá la posibilidad de levantar un poco uno de los zapatos o no. En caso de existir dolor.
Si la separación entre las rodillas o tobillos es especialmente severa (mayor de 10 cm.) o afecta a una sola pierna o si persiste una marcha apuntando los pies hacia afuera después de 6 meses de caminar.
Si el niño mantiene el habito de caminar de punta después de 6 meses de haber iniciado su deambulación, puede ser en ocasiones indicativo de una enfermedad Neuromuscular.
LOS ZAPATOS Y EL NIÑO
El pie siempre ha sido objeto de misticismo y también de controversia en la medicina. El misticismo se puede ejemplificar en que las características internas y el alma de las personas han sido identificadas a través de la planta del pie.
Esto resulta de una disciplina llamada Reflexología en la cual se piensa que los órganos del cuerpo tienen su representación en la planta del pie. Los Zapatos de los niños caen en esta disciplina y a través del tiempo se han prescrito para cualquier cosa imaginable. Las Modificaciones de los Zapatos han dado lugar al termino muy popular de «Zapatos Correctores» Los cuales se utilizan en niños con pie plano, niños que caminan con la punta hacia adentro o hacia afuera, niños «Zambos» o con las rodillas juntas, dolor de espalda, cojera, y casi cualquier cosa imaginable que se considera incorrecta en el niño.
Existen muy pocos estudios objetivos que justifiquen el uso de Zapatos para corregir los problemas ortopédicos de los niños. En cada estudio se ha demostrado la inefectividad para corregir el pie plano, corregir deformidades torsionales o como ayuda al desarrollo normal del pie. Mas aún, existen múltiples estudios en los que se ha demostrado que las poblaciones descalzas tienen mejores pies que las que usan calzado.
Los mejores Zapatos para los niños son aquellos que son amplios, de tamaño adecuado, cómodos, ligeros, flexibles, en fin los que simulen la sensación de encontrarse descalzo. Prescribir «zapatos correctores» no es una practica medica buena, además de ser cara para la familia e incomoda para los niños.
PIE PLANO
La integridad del arco esta dada por la forma de los huesos y por los ligamentos que los unen. NO POR LA FUERZA MUSCULAR. Por lo tanto los ejercicios no tienen valor. Común en menores de 4 años. Corrección espontanea, sin tratamiento. Asintomático. No produce alteración funcional. Tendencia familiar. Pie Plano Laxo vs. Flexible.
Diferencias en la exploración física:
PIE PLANO LAXO: Movilidad sub-astragalina. Inversión al pararse de puntas. Indoloro. Arco que desaparece con el apoyo. Aumento del arco a la dorsiflexión del l er. ortejo.
PIE PLANO RIGIDO: Astrágalo vertical, contractura en T. Aquiles. Coalición del tarso, Patología sub-astragalina.
PIE TALO VALGO POSICIONAL DEL RECIÉN NACIDO (Dx. diferencial): Demostrado científicamente que el pie plano mejora espontáneamente, tanto en sus parámetros clínicos como radiológicos. Estudios de pacientes tratados vs. pacientes no tratados no demuestran diferencias.
¿CUÁNDO SE REQUIERE TRATAMIENTO PARA EL PIE PLANO LAXO?
En los pocos casos en que existe dolor, se utilizan plantillas para dar soporte al arco longitudinal. No con el fin de «hacer arco». El arco se va a desarrollar espontáneamente en la mayoría de los casos ( 95%). No existe evidencia científica de que las plantillas «hagan arco». En casos seleccionados (generalmente adolescentes o adultos con pie plano sintomático) existe la necesidad de cirugía para la corrección del pie plano laxo (Osteotomias, Grapas, Antrodesis). La mayoría de los casos de pie plano rígido requieren tratamiento especifico.
SIGNOS DE ALARMA: Dolor, Asimetría, limitación de la movilidad, deformidades rígidas, claudicación (Cojera).
DEFORMIDADES TORSIONALES
MARCHA CON PUNTAS HACIA ADENTRO: Anteversión femoral, Torsión tibial interna, Aducto de antepie. Secundarias a posición intrauterina. Perfil rotacional: Angulo de progresión del pie. Angulo muslo-pie. Rotación interna-externa. La mayoría de las deformidades torsionales tienden a la resolución espontanea. Las más comunes son:
- En la infancia (menores de 4 años) Torsión tibial interna y Aducto dinámico del antepie.
- En la niñez y adolescencia temprana: Anteversion femoral.
- El aducto es generalmente posicional y se presenta en los primeros dos años de vida.
- La deformidad es dinámica y se puede corregir pasivamente con facilidad.
Se debe diferenciar de la deformidad rígida en aducto del antepie o metatarso varo, la cual requiere de tratamiento en los primeros meses de vida.
No existen en la literatura estudios científicos en los que se haya demostrado que el uso de «zapatos ortopédicos», plantillas, birones. o aparatos ortopédicos alteren la Historia Natural, de estos procesos. La gran mayoría de las «curaciones» pueden ser atribuidas a la corrección espontanea que sucede en la mayoría de los casos.
AFUERA: Retroversión femoral, Torsión tibial externa. Menos comunes, la torsión tibial externa generalmente es secundaria (compensatoria) a Anteversión femoral exagerada. La marcha en rotación externa es relativamente común al iniciarse la marcha y generalmente se debe a rotación externa exagerada de las caderas. Por lo general cede durante el segundo año de vida.
SIGNOS DE ALARMA: Dolor, Asimetría, Limitación de la movilidad, Deformidades rígidas, Claudicación (Cojera), Marcha de puntas unilateral. Checar movilidad de ambas caderas (descartar luxación congénita bilateral).
DEFORMIDADES ANGULARES
Genu Varo: Fisiológico durante los dos primeros años de vida. Generalmente simétrico. Se requiere de estudio en casos severos, mayores de dos años, asimetría, o cuando se acompaña de talla baja u otras características como ensanchamiento metafisiario.
Dx. Dif.: Fisiológico entre los 2 y los 10 años. Se requiere de estudio en casos severos (Distancia inter-maleolar mayor de 10 cms o Valgo mayor de 15), o de asimetría. Se han utilizado cuñas en los zapatos para corregir estas deformidades. Los resultados son dudosos.
En algunos casos de Varo o Valgo severo se recomienda el uso de aparatos ortopédicos y se han reportado buenos resultados.
DEFORMIDADES POSICIONALES DE LOS PIES
(Recién Nacido)
PIES: Pie Talo Valgo, Pie Equino Varo, Aducto de antepie.
La característica que las diferencia de las verdaderas deformidades (estructuradas), es el hecho de que corrigen dinámicamente. O sea que la deformidad se puede corregir fácilmente en forma pasiva al hacer manualmente la corrección.
DISCREPANCIA DE LONGITUD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Este tema ha despertado un gran interés durante los últimos años debido al perfeccionamiento de las técnicas utilizadas para la elongación ósea. La diferencia de longitud de las extremidades inferiores puede ser de origen congénito, traumático, infeccioso, tumoral, etc.
Es importante tratar de determinar el origen de la discrepancia, luego conocer su magnitud, si aumenta o no con el crecimiento, si se encuentra asociada a otros problemas (tales como talla corta, angulaciones, deformidades torsionales, incapacidad funcional, etc.) para determinar cual es el tratamiento mas adecuado.
En general se reconoce que Discrepancias menores de 2 cm. no requieren de tratamiento, Discrepancias entre 2 y 5 cm. pueden ser manejadas en el paciente esqueléticamente inmaduro mediante detención del crecimiento de la extremidad más larga (Epifisiodesis). En pacientes esqueleticamente maduros se puede:
- Utilizar un aumento en el calzado
- Acortar la extremidad mas larga
- Elongar la extremidad corta
Anteriormente se recomendaba la amputación en discrepancias mayores de 15 cm. (en la actualidad algunos de estos casos pueden ser manejados mediante elongación).
Obviamente que el método mas atractivo es el de elongar la extremidad corta, sin embargo a través de la historia los intentos de elongación se han topado con un gran numero de complicaciones (dolor, infección, angulaciones, falta de consolidación del sitio de osteotomía, lesiones neurológicas y/o vasculares, rigidez articular, etc.). Durante los últimos años se han realizado experimentos que nos han permitido entender mejor los cambios biológicos que suceden durante la elongación, se han perfeccionado las técnicas quirúrgicas, y los aparatos utilizados en la elongación, así como la rehabilitación de estos pacientes, por lo que se espera una mayor utilización de estas técnicas en el futuro cercano.
Dr. Lynn T. Staheli, Director del Departamento de Ortopedia del Hospital infantil y del Centro Medico de Seattle, Washington en Estados Unidos
