El estrabismo o desalineamiento de los ojos es uno de los problemas oftalmológicos mas frecuentes en los niños y se dice que abarca el 4% de los niños menores de 5 años. Cuando es acentuado puede producir perdida de la visión en un ojo, llamado así la Amblioplía y también puede producir defectos o alteraciones sicológicas importantes. Es fundamental en la consulta pediatra la detección precoz del problema a fin de instaurar el tratamiento lo mas rápido posible, para así evitar el deterioro visual permanente.
El termino Estrabismo se refiere o significa «desviar la mirada o mirar torcido». Otros términos importantes de conocer son:
La Ortoforia:
Que significa o se refiere el estado de salud ocular perfecto, en el que el aparato oculomotor consigue que los ojos estén coordinados y alineados en todas las posiciones de la mirada de cualquier distancia. La Ortoforia es infrecuente, porque la mayoría de las personas tiene una pequeña desviación latente (heteroforia).
La Heteroforia
Es la tendencia latente a desviar un ojo. Esta desviación latente se controla en general gracias a los mecanismos fusionales que mantienen la visión binocular y evitan la Diplopía. El ojo se desvía solo en determinadas circunstancias como fatiga, enfermedad y stress.
La Heterotropia
Es el desalineamiento ocular constante. Se produce por la incapacidad de los mecanismos fusionales para controlar la desviación. Las tropias pueden ser alternantes y afectar ambos ojo, o bien, pueden ser unilaterales. En la forma alternante los dos ojos se desvían con igual frecuencia y las visión puede ser normal en ambos ojos porque se usan en forma alternada, la forma unilateral, genera una situación mas grave, porque es siempre un ojo el que está desviado, por lo que el otro puede sufrir perdida de la visión o Ambliopia.
En el estrabismo es frecuente describir el tipo de desviación, ya que esto orienta sobre las causas y las posibilidades del buen resultado del tratamiento a aplicar. Los prefijos endo, exo, hiper o hipo, se añaden a los términos foria y tropia. Las endoforias y las endotropias son desviaciones hacia adentro o convergentes, mientras que en las exoforias y exotropias los ojos se desvían hacia afuera o divergen. Las hiper o hipodesviaciones designan a las desviaciones del ojo hacia arriba o hacia abajo.
Manifestaciones clínicas y tratamiento:
La clasificación causal del estrabismo es y debe distinguirse en primera instancia si se trata de:
1.- Estrabismo No Paralítico.
2.- Estrabismo Paralítico.
Estrabismo no Paralítico
Es el mas común y no suele haber defecto en los músculos extraoculares. El grado de desviación es mas o menos constante en las diversas posiciones de la mirada.
ENDODESVIACIONES: es el tipo mas frecuente de estrabismo y representa mas del 50% de los casos de todas las desviaciones oculares.
El seudoestrabismo o seudoendotropia, es uno de los motivos de consulta pediátrica mas frecuente entre los lactantes. Se caracteriza por un estrabismo aparente, aunque los ejes visuales están alineados de manera correcta; este aspecto se debe a un puente nasal ancho y plano, a pliegues pliegues epicantales prominentes o a una distancia interpupilar estrecha. Hay que tranquilizar a los padres y explicarles que desararecerá con el tiempo, porque al crecer el niño el puente nasal se hace mas prominente y desplaza los pliegues epicantales , con lo que la esclera nasal se equipara a la cantidad visible en la parte lateral.
El término Endotropia congénita es confuso, porque son pocos los niños con este diagnóstico que realmente nacen con estrabismo, diagnosticados antes de los 6 meses de edad`, por lo que algunos autores prefieren el término de Entodropia del lactante. El niño mira a la derecha con su ojo izquierdo y mira hacia la izquierda con su ojo derecho. Los niños con este problema tienen problemas de refracción con la misma frecuencia que los niños normales a esta edad y en esto se diferencia del alto grado de hipermetropía típico de la endotropia acomodativa. La ambliopia es bastante habitual en los niños con endotropia congénita.
El objetivo principal del tratamiento es tratar de reducir al máximo la desviación, esto conllevaria a una visiòn normal en cada ojo, ojos alineados y desarrollo normal de la visión; una vez que se ha tratado la ambliopia asociada, se realiza una intervención quirúrgica para alinear los ojos, teniendo en cuenta que a pesar de lograrse una alineación satisfactoria en una intervención, es normal que aparezcan con posteridad desviaciones verticales en estos niños.
Como estos niños presentan nuevas desviaciones deberán ser vigilados estrechamente durante todo el periodo de maduración visual.
La endotropia acomodativa se refiere a la desviación convergente de los ojos asociada con la activación del reflejo de acomodación, suele ocurrir en niños de 2 a 3 años de edad con estrabismo adquirido intermitente o constante y hay ambliopia (perdida de la visión) en la mayoría de los casos. en el mecanismo de la endotropia acomodativa intervienen la hipermetropía no corregida, la acomodación y la convergencia acomodativa. La imagen enfocada por un ojo hipermétrope es borrosa. Si el grado de hipermetropía no es fuerte, esta borrosidad puede eliminarse mediante la acomodación (enfoque del cristalino). La acomodación está estrechamente ligada a la convergencia (movimiento de los ojos hacia la nariz). Si el defecto hipermetrópico del niño es alto y el grado de convergencia asociada con cada unidad de esfuerzo acomodativo también, es posible que el paciente desarrolle endotropia. Para tratar la endotropia acomodativa se prescribe inicialmente la corrección hipermetrópica completa. El uso de gafas o lentes suprimen la necesidad de acomodar y eliminan la endotropia. En ocasiones la corrección hipermetrópica completa consigue alinear los ojos con la mirada lejana, pero queda una desviación residual cerca, que puede tratarse u observarse con lentes bifocales, colirios antiacomodativos o cirugía.
EXODESVIACIONES: constituyen el segundo tipo más frecuente de desalineamientos. La desviación intermitente puede ser intermitente o constante. La exotropia intermitente es la mas habitual en la infancia, se caracteriza por una desviación hacia afuera de un ojo, en general mas observado cuando el niño mira a lo lejos y que se hace mas frecuente cojn la fatiga o las enfermedades. La edad de comienzo de este tipo de problemas varia y es generalmente entre los 6 meses y los 4 años de edad. La decisión de intervenir quirúrgicamente se basa en la magnitud y la frecuencia de la desviación. La exotropia constante en raras ocasiones es congénita. ciertas enfermedades neurológicas o anomalías de la órbita ósea, como la enfermedad de Crouzon, se asocian a estrabismo divergente.
Estrabismo Paralítico:
Cuando existe una paresia o parálisis de algún musculo se produce un desequilibrio muscular en la que la desviación ocular varía según la desviación de la mirada. Las parálisis de comienzo reciente se caracterizan por síntomas de diplopia y por presencia de una desviación ocular que aumenta en el campo de acción del músculo pirético o paralizado; su magnitud es mayor cuando el niño fija con el ojo afectado.
Parálisis del III par craneal: suelen ser congénitas y se asocian a menudo con anomalías del desarrollo o traumatismos obstétricos; cuando la parálisis de este III par es adquirida, puede ser un signo ominoso de problemas neurológicos como neoplasias (tumores) o aneurismas intracraneales, aunque también a veces se deben a formas menos graves como infecciones, traumatismo encefálicos, síndrome post virales y migraña.
La parálisis del III par, ya sea congénita o adquirida suele producir exotropia y se acompaña de hipotropia, o sea, desviación hacia abajo del ojo afectado, así como de ptosis (descenso) parcial o completa del párpado del ojo afectado.
Parálisis del IV par: igual pueden ser congénitas o adquiridas. Esta parálisis origina debilidad del musculo oblicuo superior, por lo que origina desviación hacia arriba del ojo o hipertropia. Como el musculo antagonista del oblicuo inferior no es contrarrestado, el ojo afectado se eleva cuando mira hacia la nariz. Los niños presentan por regla general, una inclinación de la cabeza hacia el hombro del lado opuesto a la parálisis, don descenso del mentón y cara girada hacia ese lado. Esta posición tiende o consigue reducir la desviación y la diplopia asociada, por lo que también la ambliopia es rara. Debe llevarse a cabo una operación sobre los músculos oculares para mejorar el alineamiento ocular y eliminar la posición cefálica anormal.
Parálisis del VI par: esta parálisis produce un estrabismo muy acentuado con incapacidad de mover el ojo hacia afuera. Los niños presenta firo de la cabeza hacia el músculo paralizado, ya que esta posición permite conservar la visión binocular. La endotropia es mayor cuando el ojo se mueve hacia el musculo afectado. Las parálisis congénitas del VI par son rara. Las parálisis del VI par en la infancia son en ocasiones un signo ominoso ya que este nervio es susceptible a los aumentos de la presión intracraneal asociados con hidrocefalia y tumores intracraneanos.
