Es una emergencia y representa no menos de una de cada 20 consultas, no relacionadas con trauma. Y es un problema difícil y complejo que plantea al médico una gran variedad de posibilidades diagnósticas.
El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolución de menos de 6 horas y generalmente se lo entiende como sinónimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal. El dolor es una sensación transmitida desde el abdomen por las fibras dolorosas ubicadas en el peritoneo visceral, el peritoneo parietal y los vasos sanguíneos. El dolor visceral es transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de los órganos huecos y en la cápsula de los órganos sólidos. El dolor visceral se produce por distensión, inflamación o isquemia, fenómenos que estimulan las neuronas receptoras y por afección directa, como ocurre cuando un proceso maligno infiltra los nervios sensoriales; el paciente puede percibir el dolor en la línea media por razón de la inervación bilateral.
Es prioritario para precisar la causa del dolor; un buen interrogatorio, que variará de acuerdo al sexo y la edad, también se requiere de un adecuado examen físico, la localización, naturaleza, severidad, evolución y periodicidad de dolor representan elementos de mucho valor para el diagnóstico.
La localización inicial y el cambio de ubicación, así como el patrón de irradiación, constituyen una información fundamental en el diagnóstico. Por ello no se debe ahorrar tiempo ni esfuerzo para obtenerla en forma minuciosa y detallada, incluyendo los antecedentes tanto personales como familiares y la sintomatología asociada, especialmente disminución del apetito, náusea y vómito, pero también fiebre, escalofrío, diarrea y estreñimiento.
El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar del máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula espinal, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis (inflamación de la Vesícula) aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derecha, y el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda. La localización del dolor tiene importancia diagnóstica. La ubicación del dolor en el momento de presentación del paciente debe ser distinguido de la ubicación cuando se inició el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor en la zona umbilical para luego dirigirse al cuadrante inferior derecho.
El inicio y evolución del dolor varía y puede ser:
Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos. De rápida evolución, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1 – 2 horas. Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas.
El paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de especial dificultad, por cuanto se complica por varias razones: La coexistencia de disfunción orgánica y enfermedades subyacentes asociadas con la edad; presentación generalmente tardía, cuando ya el proceso ha avanzado; deseo, tanto del médico como del paciente y de la familia, de evitar exámenes o una operación innecesarias. En los pacientes de edad avanzada, o sea los mayores de 70 años, la colecistitis aguda aparece como el diagnóstico dominante, representando alrededor de una cuarta parte de los casos. La otra causa principal de dolor abdominal agudo son las neoplasias malignas.
Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que acuden por dolor abdominal son: Dolor abdominal 41%; gastroenteritis 7%; enfermedad pélvica inflamatoria 5%; cálculo ureteral 4%; obstrucción intestinal 3%.
La pared abdominal también es causa de dolor abdominal, como en lesiones neurales, iatrogénicas por operación previa, compresiones neurales por atrapamiento por la fascia del recto abdominal, hernias, síndromes miofasciales (“fibrositis”), alteraciones musculares esqueléticas de la columna vertebral (usualmente se manifiestan en forma de dolor en el trayecto de los nervios intercostales) y hematomas espontáneos de la vaina del recto anterior.
Un porcentaje significativo, pero no mayoritario de los pacientes con dolor abdominal es llevado a quirófano. Los factores de importancia en cuanto a alto riesgo de abdomen agudo quirúrgico son: dolor por menso de 48 horas, dolor seguido de vómito, defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico, edad avanzada, antecedente de una operación anterior.
Hay un consenso sobre de laparotomía (abrir el abdomen) en los pacientes con dolor sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen cuando el diagnóstico de apendicitis aguda no ha sido establecido. En tal situación la incidencia de apendicetomías innecesaria oscila entre 16% y 22%. Esta cifra es considerada aceptable al considerar el grave riesgo que significa la perforación de una apendicitis aguda que no se opera a tiempo.
