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Entre las medidas preventivas frente a hepatitis A se cuenta con la inmunización activa y pasiva. La administración de inmunoglobulina (IG) ha sido utilizada tanto como medida pre exposición (tal el caso de viajeros) como post exposición (como la profilaxis ante la ocurrencia de brotes familiares). Sin embargo, el advenimiento de la vacuna inactivada para hepatitis A y los estudios que demuestran su eficacia en la eliminación de brotes hacen cada vez más limitado el uso de inmunoglobulina. Si se administra antes de la exposición o dentro de las dos semanas posteriores a la exposición al virus la IG

Diversos estudios muestran el efecto de la administración conjunta de la IG con vacuna para hepatitis A. Así por ejemplo, se describe en un estudio realizado con la vacuna inactivada para hepatitis A de origen americano llevado a cabo en adultos. La dosis de IG fue de 0,06 mí/kg y se utilizó la vacuna en dosis de adultos (50 U). A un grupo de sujetos de les administró vacuna solamente, en tanto que al segundo grupo se le administró vacuna más IG. Las tasas de seroconversión comparativas para vacuna sola versus vacuna más IG a las 4 semanas de la dosis inicial y 4 semanas después del refuerzo no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la media geométrica de los títulos de anticuerpos alcanzados en ambos grupos.

Vacunas disponibles en Latinoamérica

La mayoría de las vacunas de hepatitis A disponibles incluyen como esquema dos dosis: la primera actuaría como primming mientras que la segunda dosis actuaría como refuerzo. Este concepto ha sido avalado por el hecho de que cuando se aplica la segunda dosis el título de anticuerpos se incrementa varias veces (10 a 30 veces) en comparación con los títulos previos a la segunda dosis. Aunque se recomienda ajustarse a los esquemas recomendados, estudios con Havrix, han mostra~ do que el refuerzo es eficiente aun cuando las dosis hayan sido separadas por un intervalo hasta de 6 años.

Cepas vacunales, origen y procesamiento
Cepa Origen Procedimiento Producto comercial
CR326F Obtenida de un paciente en Costa Rica. fue la primera cepa exitosamente cultivada Aislada inicialmente en línea de riñón fetal de mono rhesus FRhK6. Luego de 15 pasajes trasferida en línea MRC-5 para 28 pasajes adicionales a fin de lograr atenuación del virus. Vaqta (MSD)
HM175 Obtenida de un paciente en un brote familiar en Australia. Fue la primera vacuna comercialmente disponible Adaptada a cultivo celular por una serie de 30 pasajes en células de riñón de mono  y luego adaptada en MRC-5(fibroblastos lipóides de pulmón embrionario humano) Havrix GSK)
GBM Obtenida de un paciente en Alemania
Aislada y propagada en cultivo primario de células de riñón humano por 10 pasajes, seguido de adaptación a fibroblastos diploides humanos (MRC-5) durante 20 pasajes Avaxim
(Aventis-Pasteur)
RG-SB Vacuna desarrollada en Suiza. Utiliza virosomas como adyuvante en lugar de aluminio Cultivo en MRC-5, inactivada por formalina. El liposoma/virosoma adyuvante está compuesto  por fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y hemaglutinina de una cepa H1N1 del virus Influenza Vihohep-A o Epafal


Esquema de vacunación y dosis intramuscular de vacunas anti-hepatitis A
Vacuna Dosis Esquema
Vaqta
Niños de 2 a 17 años
>18 años

25U/0.5 ml
50U/1.0 ml

0, 6-18 meses
0, 1, 6 meses
Havrix
entre 1 a 18 años de edad
mayores de 19 años

720 ELISA U/0.5 ml
1.440 ELISA U/1.0 ml

0 y 6-12 meses
0 y 6-12 meses
Avaxim
igual o mayores de 1 año

160 U/0.5 ml

0 y 6 meses
Epazal o Viro Hep-A
igual o mayores de 1 año

500 RIA U/0.5 ml

0 y 12 meses


1.- Eficacia e inmunogenicidad

Aunque hay diferencias en cuanto título de anticuerpos y porcentajes de seroconversión, en general todos los preparados mencionados han mostrado una respuesta vacunal satisfactoria. Uno de los factores que influencia esta respuesta es la presencia de anticuerpos matemos en niños que son vacunados a corta edad. Sin embargo, estudios efectuados en Israel con la vacuna Havrix1!) y estudios efectuados por López y colaboradores en Argentina con Avaxim muestran que si el niño es inmunizado con varias dosis antes del primer año y recibe una dosis de refuerzo después de esta edad, tendrá una respuesta inmune apropiada. Estos estudios permiten demostrar que en situaciones de exposición inminente para niños de un año de edad, y aún bajo influencia de anticuerpos matemos, la administración de vacuna para hepatitis A puede tener un efecto beneficioso. Otros factores que podrían influir en las tasas de seroconversión son: la infección por virus de inmunodeficiencia adquirida y la presencia de hepatitis crónica por los virus B o C.

Dos estudios clásicos han mostrado la eficacia de las vacunas contra hepatitis A:

El "estudio Monroe" con la vacuna Vaqta y el estudio tailandés con la vacuna HavrixG. El primero involucró a la administración en una comunidad judía de Nueva York que experimentaba brotes sucesivos por la enfermedad. La eficacia de la vacuna en este medio fue de 100%. El segundo involucró a 40.000 niños tailandeses. La eficacia protectiva acumulativa de la vacuna fue de 95%.

En la actualidad son pocos los países que han incluido esta vacuna en su calendario; ninguno en Latinoamerica. La experiencia en Israel, en donde un programa sistemático de inmunización incorporó la vacuna en 1999, en niños de 18 a 24 meses de edad, nos muestra una efectividad > 90% (Dagan R; datos no publicados). Es de destacar que en este programa se documentó una importante inmunidad de rebaño, debido a que grupos no vacunados presentaron una importante disminución en la incidencia de la enfermedad.

Otro ejemplo de inmunización universal es el programa realizado en Cataluña, donde, aprovechando la indicación de vacuna HB al adolescente, con la vacuna combinada Twinrix0, se lograron altas coberturas, disminuyendo en un 97% la incidencia de enfermedad en este grupo etáreo (Domínguez y col. Vaccine 21, 2003: 698-701).

La vacuna ha sido eficaz para detener brotes, situación que ha sido demostrada desde Alaska hasta Córdoba, Argentina (estudios del profesor M. Tregnaghi y col.). Una vez lograda una cobertura > 75%, en la población blanco, en un corto tiempo, intraepidemia, en 3 o 4 semanas se logra la caída brusca de incidencia de la enfermedad.

La persistencia de anticuerpos estimada luego de vacunación es de aproximadamente 25 años y, por el momento, los expertos coinciden en que no hay información que apoye la necesidad de dosis de refuerzo de vacuna de hepatitis A en individuos ínmunocompetentes que recibieron un esquema completo.

2. Efectos secundarios

Las diferentes vacunas son muy bien toleradas. Un estudio de vigilancia de la vacuna Havrix@, luego de 10 años de su uso, mostró que 5 eventos más frecuentemente reportados eran: fiebre, erupción, náusea, cefalea y reacción local. El más frecuente fue fiebre con una frecuencia de 0,60 por 100.000 dosis.

3. Indicaciones

Las principales estrategias hoy en día son:

- La vacunación universal.

- Uso de vacunas pava control de brotes.

- Profilaxis postexposición.

Grupos de riesgo.

Entre los principales grupos de riesgo contamos con los niños (sobre todo aquellos que viven en países con endemia rnoderada), viajeros, manipuladores de alimentos, pacientes con enfermedad hepática crónica (el riesgo de muerte por hepatitis A es 23 a 58 veces más alto que en los pacientes sin enfermedad hepática), pacientes hematológicos (expuestos a productos con contaminación potencial por el virus), personas con riesgo ocupacional (trabajadores de guarderías, personal de salud, trabajadores en alcantarillas y personas que manejan primates), personas con riesgo por estilo de vida (homosexuales, dependencia a drogas) y pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana.

4. Contraindicaciones y precauciones

No se recomienda rutinariamente antes del primer año de vida. El estudio serológico pre-vacunación para hepatitis A generalmente no está recomendado para los niños. Puede ser costo-efectivo para aquellas personas que tienen una alta probabilidad de inmunidad por infección previa, incluyendo aquellas personas que han vivido en áreas de alta endemicidad, personas con historia de ictericia causada por hepatitis A y personas mayores de 40 años. El estudio post-vacunación no está indicado debido a las altas tasas de seroconversión conferidas por la vacuna, tanto en adultos como en niños.

5. Calendario de vacunación. Posología y vía de administración

Como ya se indicó, las diferentes vacunas se administran en dos dosis, luego del año de vida por vía intramuscular.

6. Interacciones

Al menos para las vacunas en que este aspecto ha sido estudiado, la vacunación contra hepatitis A no afecta la tolerabilidad ni la inmunogenicidad de vacunas para: fiebre amarilla, tifoidea, rabia, encefalitis japonesa, tétanos, difteria y hepatitis B. Una vacuna combinada contra hepatitis A y B se encuentra disponible (Twinrix). La vacuna tiene inmunogenicidad y seguridad equivalentes a la de cada vacuna por separado. De hecho, la respuesta contra hepatitis B podría ser mejor en la combinación.

Estudios de intercambiabilidad de marcas han sido efectuados para Vaqta y Havrix1!0 y para Vaqtal» y AvaximO, mostrando que un esquema puede ser completado con un producto diferente al inicial.


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