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La Talasemia es un trastorno hemolítico (destrucción de glóbulos rojos) hereditario que se presenta predominantemente en los individuos de origen mediterráneo y que se caracteriza  por la existencia de anomalías de la estructura del glóbulo rojo y de la síntesis o formación de hemoglobina que motiva una eritropoyesis (formación de componentes de la sangre) defectuosa. La gravedad de este trastorno oscila entre el raso asintomático y la forma grave que requiere transfusiones frecuentes. La forma grave de esta enfermedad presenta una combinación de los síntomas típicos de una anemia refractaria con síntomas hematológicos, radiológicos y clínicos muy característicos.

La talasemia engloba un grupo heterogéneo de síndromes hereditarios que se caracterizan por un déficit en la síntesis de hemoglobina adulta normal. Se ha calculado que en Italia existen alrededor de dos millones de individuos portadores por lo menos de un gen determinante de la talasemia "1. La talasemia mayor es la forma homocigota y la talasemia menor representa la correspondiente forma heterocigota. Se han observado en ambas formas de la enfermedad un amplio espectro de fenotipos hematológicos. Estos ocurren por mutaciones que afectan a las cadenas - y P contenidas en la globina de la hemoglobina adulta y se ha dado una designación muy amplia a estas variantes designándolas como talasemiaS a y P. Se ha formulado que la mutación se origina cuando uno de los genes determinantes de la síntesis de hemoglobina se vuelve inactivo en forma parcial o total.

Recientemente se ha publicado un extenso volumen sobre los problemas de la anemia de Cooley 117» 119 y JOS síndromes de la talasemia ... conteniendo una exposición muy amplia de las múltiples facetas de esta enfermedad.

Necheles y colaboradores "' ofrecen la clasificación siguiente de las talasemias, aceptando que no sólo consisten en las habitualmente conocidas talasemia β α δ γ o anemia de Cooley, sino también en cierto número de variantes estrechamente relacionadas. Estas variantes, que suelen definirse como un grupo de síndromes, se caracteriza por la disminución determinada genéticamente de la síntesis de una u otra de las cadenas de polipéptidos que forman la hemoglobina normal.

I. Talasemia α:

     A) Gen H mudo.
     B) Gen de la talasemia α
           1. Grave.
           2. Leve.

 

II. Talasemia β:
 

     A) Variedad A2, alta clásica:
          1. Grave.
          2. Leve.
     B) Variedad F alta (talasemia βδ).

C) Variedad F alta-A2, alta.

 

III. Talasemia δ.

 

IV. Síndromes afines a la talasemia:

     A) Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal.
     B) Hemoglobina afín a la Lepore,

 

Síntomas clínicos. Los síntomas clínicos de la talasemia mayor y de la menor se expondrán por separado.

TALASEMIA MAYOR. Se inicia insidiosamente en la infancia y en la mayoría de los enfermos se halla lo suficientemente desarrollada en la segunda mitad del primer año de vida, de modo que puede ser reconocida clínicamente. La palidez, diarrea, fiebre, desnutrición y esplenomegalia en los niños de origen mediterráneo inducen a la sospecha diagnóstica. El paciente gravemente anémico presenta una fascies patognomónica consistente en la presencia de prominencias frontales y parietales salientes, aumento del tamaño craneal, prominencia de las eminencias malares, depresión del puente de la nariz, párpados hinchados, un sesgo mongoloide de los ojos, frecuentemente con un repliegue del epicanto, aumento del maxilar superior que hace que se expongan los dientes superiores, cutis turbio amarillento y tinte íctérico de las conjuntivas. Otros rasgos característicos son una estatura pequeña e hipogonadismo. La hipertrofia del maxilar superior conduce en ocasiones a una oclusión deficiente que afecta de modo especial a los incisivos frontales centrales ". Muchos de los enfermos presentan epistaxis frecuentes, algunas de ellas de la suficiente gravedad como para requerir un taponamiento a fin de controlar la hemorragia, en tanto otras necesitan transfusiones para reemplazar la hemorragia aguda.

Algunas veces se presentan adenopatías. El abdomen sobresale cuando la esplenomegalía (el bazo grande) se hace muy prominente, sobre todo en los niños más jóvenes. La esplenomegalia es progresiva y el aumento de tamaño abdominal se hace intolerable. El hígado en un principio se halla aumentado en menor grado, pero va incrementando de tamaño paulatinamente y en forma especial después de la esplenectomía. Las úlceras crónicas de las piernas se presentan rara vez. Los cálculos biliares son poco frecuentes antes de los 10 años de edad, pero al igual que en otras anemias hemolíticas, es probable que se desarrollen al ser mayor la edad del paciente. Las epistaxis (sangrado nasal) son más frecuentes. La fractura patológica del fémur es una complicación que se observa pocas veces y se debe a una atrofia cortical. Se desarrolla una atrofia de la cortical y de la esponjosa debido a un crecimiento excesivo de la medula hiperplásica. Los signos clínicos de hemosiderosis (depositos de hierro) se sobreponen a las manifestaciones de la anemia crónica, cuando se lleva a cabo una terapéutica transfusional intensa y prolongada. El enfermo con anemia de Cooley que ha recíbido transfusiones frecuentes muestra una intensa pigmentación pardusca y un oscurecimiento de la piel debido a la presencia de cantidades aumentadas de melanina en la epidermis y de hemosiderina en la dermis. La piel adquiere tina coloración bronceada, curtida, con un punteado oscuro y fino.

La dilatación y aumento de tamaño cardiaco y los soplos hemáticos son hallazgos frecuentes. El aumento cardiaco asintomático se inicia en los períodos posteriores de la infancia y crece lentamente. Se ha descrito en los enfermos con anemia de Cooley grave una pericarditis aguda (inflamación de la capa externa del corazón), benigna, inespecífica, de modo especial en aquellos que han sido esplenectomizados. La pericarditis en todos estos pacientes se autolimita y termina en una recuperación completa. No se conoce la base de esta susceptibilidad peculiar. Los niños con anemia de Cooley cuyos valores de hemoglobina son muy bajos sobrellevan esfuerzos prolongados sin que se origine ninguna molestia. Las cefaleas, dolores óseos y precordíales (en el pecho), indiferencia y anorexia aparecen cuando los valores de hemoglobina descienden por debajo de 7 g por 100 cm' y se reparan mediante transfusiones. En una importante proporción de pacientes con talasemia mayor se ha encontrado tumefacción renal atribuible a dilatación de los túbulos.

TALASEMIA MENOR. El paciente con el rasgo de la talasemia es asintomático y la enfermedad pasa desapercibida. Generalmente se detecta en el curso de una inspección familiar, cuando se sospecha que uno de los familiares presenta la enfermedad grave. Los individuos con el rasgo o la forma benigna no muestran soplo cardiaco, aumento del tamaño del corazón o dolores óseos y articulares que se presentan en la forma grave. Los enfermos con anemia leve o moderada se tratan con frecuencia como afectos de anemia ferropénica hasta que el fracaso terapéutico induce a un examen más detallado descubriéndose el diagnóstico verdadero. Los individuos con la forma benigna no muestran anomalías faciales y las alteraciones esqueléticas son mínimas. El bazo en la talasemia menor está ligeramente aumentado de tamaño, aunque ello no es muy frecuente.

 

Crecimiento y maduración.

 

El crecimiento es normal en los afectos con la forma menor de esta enfermedad. El crecimiento y la maduración del esqueleto se hallan retardados en algunos pacientes y Caffey considera a los enfermos con anemia de Cooley como los ejemplos más típicos de enanismo e infantilismo esquelético causados por anemia crónica. Los niños con la enfermedad grave crecen normalmente hasta alrededor de los 8 a los 10 años de edad y en este momento su crecimiento sufre un intenso retardo, de tal manera que finalmente alcanzan una corta estatura. Los caracteres sexuales secundarios se desarrollan más tardíamente que en los individuos normales. Las menstruaciones normales son raras y cesan algunos meses o algunos años después de su inicio.

En la mayoría de varones afectos de gravedad, la edad ósea es normal en los primeros años y se halla retardada después de los 6 ó 7 años de edad`. La maduración ósea se presenta en períodos posteriores, si la supervivencía es lo suficientemente prolongada. En cuanto a la edad estatural cabe decir que es normal o casi normal en los primeros años de vida y se halla retardada en la preadolescencia y adolescencia, y rara vez se alcanza la edad estatural media normal antes de que sobrevenga la muerte. Los varones con el tipo intermedio de la talasemia no presentan retardo del crecimiento durante la adolescencia y alcanzan, en general, una estatura normal. La estatura longitudinal en los pacientes del sexo femenino tiende a descender por debajo de la normalidad en los períodos prepuberal y puberal tanto en las enfermas con la forma intermedia como en las que padecen la forma grave. Ambos grupos son capaces, sin embargo, de alcanzar finalmente las estaturas normales. La edad ósea retardada se halla retardada en ambos y está en proporción aproximada con la edad estatural. La maduración ósea final puede ser alcanzada por ambos grupos enfermos.
 

Diagnóstico.

 

La talasemia mayor rara vez pasa inadvertida, pues posee una gran cantidad de síntomas distintivos. La asociación de facies característica, alteraciones esqueléticas, esplenomegalia masiva, anemia grave, hematíes deformes e intensamente hipocromos, crecimiento retardado y un parentesco de origen mediterráneo separa esta enfermedad de otras anemias hemolíticas. La fragilidad osinótica se halla disminuida, estando ausentes la falciformidad y la esferocitosis. El diagnóstico se confirma mediante el examen sanguíneo realizado en los padres del enfermo, el cual muestra una fragilidad osmética disminuida, punteado basófilo, microcitos y macrocitos hipocromos, ovalocitos y HbA elevada. El niño que únicamente muestre una anemia leve con muchos de los signos clínicos de la enfermedad grave representa en general una combinación de la enfermedad falciforme y la talasemia. La intensa eritroblastosis que se observa en la sangre de los pacientes con anemia de Cooley grave induce a la confusión con la enfermedad de di Guglielmo, que es una entidad de aparición muy rara en la infancia. Se ha descrito  la existencia de un trastorno proliferativo eritrocitario en un niño afecto de talasemia. La ictericia clínica (piel amarilla) es poco frecuente en la forma menor de esta enfermedad y se ha atribuido a la hemólisis de los hematíes originada en el interior de la medula ósea.

La talasemia menor se asemeja a la ferropenia en un grado tal que muchas veces son indistinguibles. Las extensiones hemáticas son idénticas y muestran un gran número de microcitos hipocromos, punteado moderado y hematíes en forma oval y en diana. El diagnóstico se realiza por exclusión, puesto que no existen rasgos patognomónicos como los que se observan en los enfermos con la forma mayor. El diagnóstico de talasemia menor se sugiere con frecuencia cuando un paciente al que se cree poseedor de una anemia ferropénica no responde a un tratamiento con hierro. El descubrimiento al menos en uno de los padres de un cuadro hemático similar al del enfermo, con un porcentaje anormal de hemoglobina A, y una sideremia normal en contraste con una sideremia baja en los pacientes con anemia ferropénica, establece el diagnóstico de talasemia menor. En los enfermos adultos, esta enfermedad puede coexistir con anemia perniciosa "' o estados megaloblásticos `.

En recién nacidos con talasemia mayor se reconocen dianocitos e hipocromía. A la edad de 2 ó 3 meses se presentan normoblastos en la sangre periférica. La tasa de descenso de la concentración de HbF es mucho más lenta que en los lactantes sanos`. El aumento de la fijación de Fe" constituye un carácter específico de los reticulocitos de la talasemia homocigótica y se encuentra ya en las primeras semanas de la vida 425.

La ferropenia es habitual en las hembras con talasemia fl menor y como mejor se diagnostica es por la falta de hierro en la medula". La identificación del déficit de hierro es importante, porque inhibe la elevación de la hemoglobina A, necesaria para el diagnóstico y porque los pacientes mejoran con la ferroterapia ".

 

La realización de la "Electroforesis de Hemoglobina" es indispensable para establecer o confirmar el diagnóstico definitivo de las Talasemias.

Tratamiento.

 

No existe un tratamiento específico para los enfermos con anemia de Cooley grave. El hierro, cobre, hígado, extractos del bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y otros productos endocrinos, esteroides, elevadas dosis de complejo vitamínico B, extractos celulares, plasma y radioterapia han sido totalmente ineficaces. Se han descrito ligeras mejorías muy discutibles con el empleo del cobalto 1', por lo que no se emplea de forma habitual. La anemia de Coley representa una anemia microcítica hipocrorna en la cual la terapéutica férrica carece de valor, como era de esperar dados los abundantes depósitos de hierro que se hallan presentes.

TRANSFUSIONES. Las transfusiones son el eje del tratamiento en los enfermos con talasemia y cuando se requieren en cantidades excesivas es necesario practicar la esplenectomía. La hemoglobina y los recuentos eritrocitarios en los niños con anemia de Cooley grave continúan descendiendo progresivamente, de tal manera que son necesarias transfusiones de mantenimiento a fin de sostener a los pacientes para que puedan hacer frente a las dificultades que implica el desarrollo de una actividad normal. Para conseguir este fin, es necesario generalmente la administración de sangre a intervalos de, 2 ó 3 semanas. Las transfusiones necesarias para mantener unos valores adecuados de hemoglobina llevan consigo, no obstante, el inconveniente de incrementar los depósitos de hierro procedente de la degradación de la hemoglobina. El valor de hemoglobina a partir del cual están indicadas las transfusiones no puede fijarse de modo arbitrario, sino que varía con los signos y síntomas que presentan cada uno de los enfermos en concreto. Como guía para el tratamiento de los pacientes con anemia de Cooley grave es posible afirmar que no son necesarias las transfusiones hasta que los valores de hemoglobina desciendan entre 6,5 y 7,5 g/100 cm3 a partir de los cuales los síntomas clínicos se presentan con frecuencia.

El mantenimiento de valores de hernoglobina por debajo de 6 g1100 cm3 es, según nuestra experiencia, potencialmente peligroso desde el punto de vista de la posibilidad de desarrollarse una insuficiencia cardíaca. El valor hemoglobínico en los enfermos con dificultades cardiacas debería mantenerse entre 8 y 9 g/100 cm3 a fin de prevenir la hipoxia. Otro inconveniente de la administración de cantidades excesivas de sangre, además de la hemos¡derosis transfusional, es la posibilidad de que las transfusiones múltiples depriman la síntesis endógena de hemoglobina y hematíes.

 

ESPLENECTOMíA. La esplenectomía está indicada en los individuos afectos de gravedad si las necesidades transfusionales son progresivamente crecientes, y cuando el bazo deviene muy grande y molesto causando malestar y originando síntomas debidos a la presión que ejerce sobre las zonas circundantes. Se realizan, en general, una gran cantidad de esfuerzos para poder disminuir el número y el volumen de las transfusiones y aplazar de este modo la esplenectomía; no obstante, en muchas ocasiones las necesidades de sangre son tan apremiantes que obligan a realizar la esplenectomía `.

En el caso de que se presente esta necesidad, se hallan signos demostrativos del desarrollo de un factor hemolítico que acorta la vida media de los hematíes normales transfundidos. Si tenemos alguna duda sobre su existencia, se marcarán los hematíes del donante con cromo radiactivo y se determinará el grado de destrucción de los mismos. La enfermedad fundamental no se altera significativamente con la esplenectomía `, si bien se reduce el número de transfusiones necesarias y con ello se confirma la existencia de un componente hemolítico extracorpuscular. El retardo del crecimiento y la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva no se alteran por la eliminación del bazo. La esplenectomía, según los casos descritos hasta ahora, parece que es más eficaz en los niños de mayor edad, pero este hecho puede reflejar una enfermedad genéticamente más benigna que permite el aplazamiento de la esplenectomía hasta la pubertad. Otra explicación consiste en que el crecimiento es menor y las necesidades metabólicas se hallan disminuidas en la adolescencia, permitiendo que se establezca un equilibrio critropoyético a niveles compatibles con el bienestar del enfermo sin que sean necesarias transfusiones suplementarias. Es preciso, con frecuencia, eliminar el bazo de pacientes más jóvenes debido a un gran requerimiento transfusional, a pesar de la preferencia existente a retrasar la esplenectomía hasta que se haya alcanzado la adolescencia.

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