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MANIFESTACIONES CLINICAS. Las infecciones por Salmonella no tifoidea causan portación asintomática, gastroenteritis, bacteriemia e infecciones locales (como meningitis y osteomielitis). Estas categorías de enfermedades no son mutuamente excluyentes, sino que representan un espectro de enfermedades causadas por Salmonella. La enfermedad más frecuente asociada con Salmonella no tifoidea es la gastroenteritis, en la que la diarrea, los cólicos abdominales y la hipersensibilidad a la palpación del abdomen y la fiebre son manifestaciones frecuentes. Si bien la localización de la infección suele ser el intestino delgado, puede haber colitis.

Salmonella typhi y varios otros serotipos de Salmonella producen una enfermedad bacteriémica prolongada, denominada fiebre entérica o tifoidea. El comienzo de la enfermedad es típicamente gradual, con manifestaciones de fiebre, síntomas constitucionales (p. ej., cefalea, malestar general, anorexia y somnolencia), dolor abdominal y sensibilidad a la palpación del abdomen, hepatomegalia, esplenomegalia, manchas rosadas y alteraciones del sensorio. La constipación puede ser una característica temprana. La diarrea es más frecuente en los niños que en los adultos. En los niños pequeños la fiebre entérica puede presentarse como una enfermedad febril leve indefinida. A veces se observa bacteriemia sostenida o intermitente tanto en la fiebre entérica como en la bacteriemia por Salmonella no tifoidea. Hasta en el 10% de los pacientes con bacteriemia por Salmonella pueden presentarse infecciones focales reconocibles. La bacteriemia recurrente por Salmonella es un cuadro definitorio de síndrome de SIDA en adolescentes y adultos infectados por HIV.

ETiOLOGíA. Salmonella son bacilos gramnegativos que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. La mayor parte de los serotipos que producen enfermedad humana se encuentran en los serogrupos A-E. Salmonella typhi se clasifica dentro del serogrupo D. En 1997 los aislamientos humanos comunicados con mayor frecuencia en Estados Unidos fueron Salmonella typhimurium (serogrupo B), Salmonella heidelberg  , Slmionella enteritidis, Salmonella newport, Salmonella infantis, Salmonella agona, Salmonella thompson y Salmonella montevideo.

EPIDEMIOLOGíA. Los principales reservorios de Salmonella no tifoidea son los animales, entre ellos las aves de corral, el ganado, los reptiles y las mascotas. Los principales vehículos de transmisión son alimentos de origen animal, incluidos la carne de aves de corral, las carnes rojas, los huevos, la leche no pasteurizada y otros productos lácteos. Se ha implicado a muchos otros alimentos, como frutas, verduras, brotes de alfalfa y arroz. Estos alimentos habitualmente se contaminan por contacto con productos animales o un ser humano infectado. Otras formas de transmisión incluyen la ingestión de agua contaminada (vía primaria), el contacto con reptiles infectados (p. ej., mascotas como tortugas, iguanas y otros)  y el contacto con medicaciones, colorantes e instrumentos médicos contaminados.
La ingestión de huevos crudos o mal cocidos o de leche cruda puede producir una enfermedad grave. A diferencia de los serotipos de Salmonella no tifoideos, S. typhi se encuentra sólo en los seres humanos.

En Estados Unidos los casos de fiebre tifoidea habitualmente se adquieren durante un viaje al extranjero a países que carecen de agua potable segura o por el consumo de alimentos contaminados por un portador crónico; en este país se comunican aproximadamente 400 casos por año de fiebre tifoidea.

Las tasas de ataque de infección por Salmonella específicas de la edad son máximas en las personas menores de 5 años y mayores de 70 años y alcanzan un pico en el primer año de vida. Las infecciones invasoras y la mortalidad son más frecuentes en los lactantes, los ancianos y las personas con alguna enfermedad subyacente, en particular hemoglobinopatías (incluida la drepanocitosis), neoplasias malignas, SIDA y otros cuadros de inmunosupresión. La mayor parte de los casos comunicados son esporádicos pero son frecuentes los brotes en instituciones. Se han comunicado epidemias hospitalarias. Desde 1996 hasta 1998 las salmonellas se encontraban en segundo lugar, después de Campylobacter, como agentes causales de casos de patógenos entéricos confirmados por laboratorio, según lo informado por la Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet). La fiebre tifoidea, aunque es infrecuente en Estados Unidos, es endémica en muchas regiones del mundo en vías de desarrollo.

El riesgo de transmisión existe mientras dura la excreción fecal, lo que es variable. Doce semanas después de la infección el 45% de los niños menores de 5 años excretan Salmonella en comparación con el 5% de los niños mayores y los adultos; el tratamiento antibiótico puede prolongar la excreción. Alrededor del 1 % de los pacientes siguen excretando Salinotiella durante más de 1 año.

El período de incubación de la gastroenteritis es de 6 a 72 horas. En el caso de la fiebre entérica si bien el período de incubación puede ser de 3 a 60 días, típicamente es de 7 a 14 días.



TRATAMIENTO. En el caso de los pacientes con gastroenteritis no complicada (no invasora) causada por especies de Salmonella no tifoideas el tratamiento antimicrobiano por lo general no está indicado debido a que éste no acorta la duración de la enfermedad; en cambio, aunque su beneficio no se ha comprobado, se lo recomienda para los pacientes, con un riesgo más elevado de enfermedad invasora, incluidos los lactantes menores de 3 meses y las personas con neoplasias malignas, hemoglobinopatías, infección por HIV u otras enfermedades o tratamientos inmunosupresores, así como los pacientes con enfermedad crónica del tracto gastrointestinal o con colitis grave.

En los pacientes para los cuales está indicado el tratamiento se recomienda ampicilina, amoxicilina, TMP-SMX, cefotaxima o ceftriaxona para las cepas sensibles. Las cepas adquiridas en países en vías de desarrollo a menudo muestran resistencia a muchos agentes antimicrobianos pero habitualmente son sensibles a la ceftriaxona o a la cefotaxima y a las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina u ofloxacina). Sin embargo, las fluoroquinolonas no se recomiendan en pacientes menores de 18 años a menos que los beneficios del tratamiento superen los riesgos potenciales del uso de la droga.

En las enfermedades invasoras por Salmonella (como la fiebre tifoidea, la bacteriemia no producida por S. typhi o la osteomielitis) los fármacos apropiados son la ampicilina, la amoxicilina, la cefotaxima, la ceftriaxona, el cloranfenicol, la TMP-SMX o una fluoroquinolona . La droga de elección, la vía de administración y la duración del tratamiento se basan en la sensibilidad del microorganismo, la localización de la infección, el huésped y la respuesta clínica. En el caso de la S. typhi sensible es adecuada una serie de 14 días de ampicilina, cloranfenicol o TMP-SMX. En el caso de los pacientes gravemente enfermos está indicado el tratamiento parenteral. Para la fiebre tifoidea producida por cepas resistentes a múltiples antimicrobianos (ampicilina, cloranfenicol, TMP-SNIX), como las que se adquieren regularmente en la India, Paquistán y Egipto, las opciones terapéuticas incluyen una serie de 7 a 10 días de ceftriaxona o una serie de 5 a 7 días de ofloxacina o ciprofloxacina. Algunos pacientes requieren tratamientos más prolongados. Las recidivas son comunes una vez concluido el tratamiento; en esos casos está indicado el retratamiento. La sensibilidad de las cepas debe interpretarse con cuidado; se han informado fracasos terapéuticos en pacientes con fiebre tifoidea tratada con cefalexina, aminoglucósidos, furazolidona y cefalosporinas de segunda generación, a pesar de que eran sensibles in vitro. Para la infecciones invasoras producidas por Salmonella no tifoidea en huéspedes inmunocompetentes, sin localización, como una bacteriernia o una fiebre entérica, los pacientes también deben ser tratados durante 14 días; las personas que presentan una infección localizada, como osteomielitis o un absceso, y los pacientes con bacteriemia e infección por HIV deben recibir 4 a 6 semanas de tratamiento para prevenir las recaídas. Para la meningitis por Salmonella se recomienda ceftriaxona o cefotaxima, a menudo durante 4 semanas o más.

La portación crónica (durante un año o más) de S. typhi puede ser erradicada en algunos niños por la administración de ampicilina por vía parenteral en dosis altas o amoxicilina oral en altas dosis, combinada con probenecid  o por una colecístectomía. La ciprofloxacina es la droga de elección para los portadores crónicos adultos de S. typhi.

Los corticosteroides pueden ser beneficiosos para los pacientes con fiebre entérica grave, que se caracteriza por delirio, obnubilación, estupor, coma o shock. Sin embargo, estos fármacos deben reservarse para los enfermos en estado crítico, en los que el alivio de las manifestaciones de toxemia puede significar la salvación de la vida del paciente. El régimen habitual consiste en dexametasona en dosis altas administrada por vía intravenosa en una dosis inicial de 3 mg/kg, seguida por 1 mg/kg cada 6 horas hasta completar 48 horas de tratamiento.

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