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La retinopatía del prematuro (ROP), es una retinopatía vasoproliferativa que afecta sobre todo a prematuros, aunque no exclusivamente. Se presenta en dos fases que se superponen en algún grado: 1) una fase aguda, en la cual se interrumpe la vasculogénesis normal  y se observa respuesta retiniana a una lesión; 2) una proliferación tardía  o crónica de membranas hacia el vítreo, durante la cual se presentan desprendimientos traccionales de retina, ectopia y cicatrización de la mácula, así como pérdida considerable de visión.  Mas del 90% de los casos se resuelven espontáneamente, curando con una mínima cicatrización y poca  o ninguna pérdida de la visión. Menos del 10%  de los ojos afectados sufren cicatrización importante.

La ROP  aunque no se identificaba como tal, ocurría esporádicamente antes de 1940. En 1942 Terry y col. dio un informe  que sacudió a las comunidades pediatricas y oftalmológicas  en relación a una epidemia de ceguera entre lactantes prematuros. Silverman (1980)  calculó que en el decenio de 1943 a 1953 7000 niños en Estados Unidos y 10000 en todo el mundo estaban ciegos. Se inició una búsqueda turbulenta de causas posibles, que iban desde la intensidad de la luz, hasta la falta de hierro y vitaminas, pero sin encontrar resultados positivos sobre su origen.  Una pediatra de Melbourne, Australia, proporcionó la primera pista clínica sustancial al comparar la frecuencia de aparición de la ROP en tres retenes, con diferencias en la facilidad de acceso al oxigeno en cada uno de ellos. Observó ella  que había diferencias en la incidencia de ROP. Esto señaló al oxigeno como posible factor etiológico. Pronto  se organizó  un estudio  prospectivo aleatorio sobre terapia con oxigeno, llamado estudio Kinsey (1956). Sus resultados pusieron en claro que la incidencia de la ROP era inversamente proporcional  al peso del nacimiento. También se estableció  que la incidencia de fibroplasia retrolental (como se le llamaba a la enfermedad en su fase final), era del 23% para prematuros mantenidos durante 28 días en un ambiente con oxigeno a mas del 50% y del 7% en lactantes a los que se les dio oxigeno solo en caso clínicamente necesario y en concentraciones por debajo del 50%.

Modelo de vasculogénesis normal: la ROP es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos  recién formados por lo que es importante revisar brevemente las teorías modernas acerca de la formación de vasos sanguíneos  en la retina. Según la teoría  de Ashton (1966), el mesenquima que es el precursor vascular, surge del disco óptico a las 16 semanas  de embarazo y crece a través de la superficie retiniana  en forma de onda, llegando al extremo de la retina, la ora serrata, del lado nasal, hacia las 36 semanas de embarazo. En función de la mayor distancia, no llega a la ora temporal hasta las 40 semanas, lo que probablemente explique la preponderancia de la enfermedad en la retina temporal. El precursor vascular mesenquima, crece en la capa de fibras nerviosas  de le retina. en su borde de salida hay una delicada red de capilares, similar  a una malla de alambre que, por absorción y remodelación, da origen a arterias y venas maduras rodeadas por una malla capilar.  Esta secuencia, del mesenquima a la malla capilar  a las arterias y venas maduras, es la tesis fundamental  de la teoría de Ashton y la distingue de las de Michaelson (1949) y Cogan (1963 y 1986) quienes sugieren que los capilares surgen  como brotes o papilas de las arterias  y venas maduras. Los hallazgos clínicos y patológicos  de la ROP parecerían indicar que Ashton tiene razón, pero debe subrayarse que éste es un tema que permanece abierto a la investigación.

Lesión vascular y respuesta: para explicar las observaciones oftalmológicas, Flynn y col. postularon la siguiente secuencia:

1.    Una lesión infligida por agentes dañinos no identificados destruye el endotelio vascular en su parte mas vulnerable, es decir, en donde acaba de diferenciarse del mesenquima para formar una red capilar primitiva.

2.    Dos tejidos, el mesenquima y las arterias y venas maduras, sobreviven y se unen  a través de los pocos conductos vasculares remanentes. La supervivencia de estos tejidos constituye la respuesta o reacción vascular  a la agresión. Forman una estructura que sustituye el lecho capilar destruido: el corto circuito arterio venoso en el mesenquima.

3.    El cortocircuito arterio venoso en el mesenquima. Esta peculiar estructura vascular, que no se ve en otra retinopatía, forma una línea de demarcación definida entre la retina vascular y la avascular. Está compuesta  de un nido de células endoteliales mesenquimatosas  primitivas y en maduración, alimentadas por arterias y venas maduras. No se encuentran capilares en la región del corto circuito y es esta estructura la lesión patognomónica de la ROP aguda. Tiene algunas características: primero, posee una localización y una extensión en la retina; cuanto mas posterior su localización y mayor la circunferencia  de la vasculatura en desarrollo afectada, mas severo será el pronostico para el ojo. Segundo, hay un periodo sésil después de la lesión en el que cesa todo desarrollo vascular del ojo. Esto puede durar de días a meses, durante los cuales hay pocos cambios en los datos oftalmológicos. Los tejidos que forman el corto circuito empiezan a engrosarse y la estructura que originalmente era gris-blanca cambia de rosa a salmón y luego a rojo. Durante este periodo, cuando se reanuda la actividad vasculogénica en la retina, se decide la suerte del ojo.  Si las células  dentro del corto circuito  se dividen y diferencian en un endotelio capilar normal, forman tubos endoteliales primitivos y a la fluorangiografía  se ve, en vez de una estructura gruesa sin luz que reviste el cortocircuito, un borde regular “en cepillo” de capilares que con el tiempo crecen hacia la retina avascular y proporciona irrigación sanguínea. Esta es la esencia del proceso de regresión que por fortuna ocurre en mas del 90% de los casos de ROP. Si por desgracia, las células primitivas dentro del cortocircuito se multiplican y rompen  a través de la membrana limitante interna de la retina, pero no se diferencian  como endotelio normal, crecen hacia el vítreo, sobre la superficie de la retina  y el cuerpo ciliar hasta el ecuador del cristalino. Es esta falta de diferenciación  y la proliferación destructiva de  células y su invasión de espacios  y de tejidos a los que no pertenecen, el evento principal en el proceso de proliferación de membranas que dan origen  a un desprendimiento traccional. El resultado final  puede ser un desprendimiento de retina  traccional parcial o total, con la pérdida de visión concomitante.

Clasificación: los avances que  esta clasificación representa son la especificación de la localización y extensión de la enfermedad, su división precisa en etapas y su evolución al desprendimiento de retina o regresión. Para especificar la localización de la enfermedad, la retina se divide en tres zonas: (ver como un reloj)

1.    Zona 1:  (rojo) zona interna que se extiende desde el nervio óptico hasta dos veces la distancia papila-macula, o 30° en todas las direcciones a partir del nervio óptico.

2.    Zona 2: (azul) la zona media  que se extiende desde el límite externo de la zona 1 hasta la ora del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado temporal.

3.    Zona 3: (blanco) la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona 2, en                 Forma de semicírculo hacia           la ora serrata. El grado de afectación vascular se codifica simplemente por el número de horas del reloj afectadas. Por ejemplo, una enfermedad que se extienda de las 7:00 a las 11:00 en el ojo derecho y de las 1:00 a las 5:00 en el izquierdo, significará una participación  de cuatro horas de la vasculatura retiniana  temporal de ambos ojos, en las zonas 2.        

Clasificación en etapas: la retinopatía se clasifica en cada uno de los meridianos  (horarios) afectados. Es muy probable que coexistan  una o dos etapas de la enfermedad en un momento dado: las etapas identificadas son:

·       Etapa 1: Línea de demarcación: un límite o línea simple que se ve en el extremo de los vasos, divide la retina vascular de la avascular.

·       Etapa 2: Cresta: la estructura lineal de la etapa previa ha adquirido  volumen y se eleva arriba  de la superficie retiniana  para volverse cresta.

·       Etapa 3: Cresta con proliferación fibrovascular extrarretiniana:  desde la superficie de la cresta, el tejido extrarretiniano se extiende principalmente a través de la membrana limitante interna  de la retina hacia el gel vítreo, de regreso sobre la superficie de la retina vascularizada y en etapas avanzadas, puede verse que prolifera hacia delante sobre la superficie de la retina avascular, cuerpo ciliar y ecuador cristalino

·       Etapa 4: Desprendimiento subtotal de retina: las fuerzas de tracción desarrolladas a partir del tejido proliferante hacia el gel vítreo o sobre las superficies retinianas, dan origen a un desprendimiento de retina tipo traccional. Este se subdivide en:

1.    Desprendimiento subtotal de retina, sin inclusión de la fóvea: este tipo de desprendimiento periférico en general tiene un pronóstico relativamente bueno para la visión, ya que no deja afectadas la mácula y la fóvea.

2.     Desprendimiento subtotal  de retina, con inclusión de la fóvea: éste desprendimiento, que afecta mácula y fóvea, ocasiona mala visión por ese hecho. Es el típico pliegue de tracción a través de la mácula el que ocasiona esto.

·       Etapa 5: Desprendimiento total de retina:  en contraste con la etapa previa, en la que permanece sujeta parte de la retina, esta etapa incluye un desprendimiento total en embudo, con muy mal pronóstico visual.

La idea unificadora con respecto a esta clasificación es que cuanto mas posterior  la zona, mayor la porción de vasculatura en desarrollo afectada (u horas del reloj) y peor el pronóstico para el ojo.

¿Que es lo que pasa con el uso exagerado de oxigeno?

Aunque se ha aprendido mucho sobre los mecanismos enzimáticos  por los que se maneja el oxígeno en sus diferentes formas, sigue evadiéndose la especificación exacta de un mecanismo de lesión.  A nivel bioquímico, el oxígeno aparece como una espada de doble filo; por un lado vital para la existencia del organismo y por otro capaz de destruir con insidia las células.

En el centro  de esta aparente paradoja hay una serie de reacciones químicas por medio de las cuales el oxígeno se convierte en varios radicales libres transitorios, sustancias muy reactivas que contienen electrones alterados. Estas sustancias, entre ellas oxígeno aislado, el radical anión superóxido (O2- ), el radical hidroxilo ( OH- ) y el peróxido de hidrógeno ( H2O2 ), al parecer son causa de daños irreversibles a los biopéptidos como las proteínas de enzimas y lipoproteinas de membrana. Los citocromos, catalasas, peroxidasas y en particular el superóxido dismutasa son la línea frontal de los sistemas enzimáticos activos en el control de estos diversos estados del oxígeno. Cualquiera de ellas, o todas, pueden ser deficientes, en particular asociadas a otras enzimas glucolíticas y respiratorias, en animales experimentales sujetos a hiperoxia. La relación entre la retina deficiente de enzimas en el ojo del prematuro y las cantidades de oxígeno disuelto y ligado a hemoglobina que circulan en los vasos de maduración reciente es, en principio, fácil de observar  como el mecanismo potencial  de año por oxígeno.

En resumen, aunque el oxígeno tiene una larga tradición como causa de ROP, está claro que no es ni necesario ni suficiente para producir la enfermedad. No obstante, persiste el problema de definir mejor la relación a nivel clínico entre exposición, duración y concentraciones de oxígeno, y  la ROP.

Bibliografía:

Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Volumen 6. 1987. 1623:1653

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