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En vista de que se presentan muchas fallas u omisiones en la elaboración de un buen resumen de egreso en los pacientes dados de alta en nuestro servicio de neonatología, se tratara por medio de la presente, de establecer algunas sugerencias o recomendaciones con el fin de tratar de optimizar la elaboración de este documento, el cual es sumamente importante para control y seguimiento, demostrado por una buena explicación de los antecedentes neonatales teniendo en cuenta además, que una buena redacción y síntesis refleja la calidad de trabajo de un servicio de hospitalización

La hoja de anotación de RESUMEN DE HISTORIA DE EGRESO disponible en nuestro servicio de neonatología, es igual para todos los egresos de los diferentes servicios de nuestro hospital y lleva como encabezado


Ministerio del Poder Popular para la Salud
FUNDACIÓN HOSPITAL PEDIATRICO NIÑO JESÚS
San Felipe Estado Yaracuy

Realmente lo ideal fuera tener una hoja para egresos con relación directa a un servicio de neonatología (como es el caso de la Maternidad Concepción Palacios por ejemplo), la cual permite una mejor orientación para el medico interno o residente al momento de elaborar el egreso o alta   del paciente. Cambiar esta hoja creo es algo dificil en nuestro hospital, por lo que creo podemos adaptarnos a la nuestra, siempre y cuando sepamos los datos importantes a escribir al egreso del bebe.

Entremos en detalles, en la parte de Resumen de Caso escribir,

1.- ANTECEDENTES. En la patología neonatal son sumamente importantes los antecedentes del recien nacido, primero entonces damos a conocer los datos de la madre: edad materna, numero de gesta, abortos, embarazo controlado o no, patologías antes o durante el mismo, exámenes importantes y positivos practicados, etc. Igualmente anotar datos referentes al trabajo de parto: medicamentos recibidos, complicaciones (DPP, placenta previa, RPM, etc.), periodo expulsivo o tipo de parto, y por ultimo los datos del nacimiento del bebe: Apgar, peso al nacer, si el Apgar fue bajo, que tipo de atención recibió.

2.- MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN. Ahora si, en esta misma parte se escribe el tipo de patología al nacer que amerito la hospitalización. Evolución del mismo, tratamiento recibido y por orden de aparición se anotan otros tipos de patología que aparecieron durante la hospitalización, aquí debemos recordar que cada patología es un problema a resolver y por lo tanto hacer notar tipo de tratamiento o forma de resolver un problema determinado.

3.- DIAGNÓSTICOS DE EGRESO. Exponer por orden de importancia las patologías o problemas presentados.
 

4.- EXÁMENES DE LABORATORIO. Los más importantes o relacionados a la patología o enfermedad descrita anteriormente.
 

5.- TRATAMIENTO RECIBIDO. Ya puede haber sido descrito en la parte de resumen de caso propiamente dicho.


6.- TRATAMIENTO A ENVIAR EN DOMICILIO. Anotar el mismo.
 

7.- CITA. Para el Jueves siguiente al egreso o a mas tardar para el siguiente.
 

8.- NOMBRE DEL MÉDICO QUE ELABORA LA FICHA. Debe anotarse claramente su nombre y apellido.

9.- FIRMA DEL MÉDICO



Veamos un ejemplo:

RNAT AEG, madre de 25 años, 4 gesta, 2 vivos, 1 aborto, controlado en Marin, no exámenes; trabajo de parto sin complicaciones, periodo expulsivo prolongado, parto vaginal con liquido meconial al nacer, Apgar de 4 y 7, peso de 3500 gr. Quien ingresa por SDR con diagnostico de Broncoaspiración Meconial, tratamiento general con evolución favorable al 3er día. A las 30 horas aparece problema de Ictericia en piel y mucosas, catalogada por ayuno prolongado, recibió fototerapia recomendada por las cifras de bilirrubinas encontradas.

Diagnostico del Egreso: 1.- SDR por Broncoaspiración meconial
2.- Ictericia por ayuno prolongado.

Exámenes de laboratorio: anotar tipiajes, bilirrubinas, gases arteriales y resto normal por ejemplo.

Otro ejemplo:

RNAT AEG, madre 18 años 1 gesta, controlada, periodo expulsivo prolongado, parto vaginal, circular apretada doble de cordón, Apgar de 2 y 6, ameritando medidas de preanimación, peso de 3600 gr. Ingreso al servicio por SDR probable por asfixia perinatal grave. A las 8 horas de hospitalizado, presento convulsión sutil con movimiento de parpados y de labios (única convulsion) catalogada por encefalopatía hipoxico isquemica. Al tercer dia aparece tinte icterico en piel y mucosas, tipiaje madre y recién nacido ORH+, se considero por ayuno prolongado, venopunturas e hipoxia, resuelto con fototerapia. Al quinto día mejoría progresiva de su estado general, con inicio de vía oral siendo dado de alta con control por neonatología y referencia al CDI.

Diagnostico del egreso:

1.- SDR por Asfixia perinatal grave.
2.- Síndrome convulsivo por encefalopatia hipoxico isquemica.
3.- Ictericia por ayuno prolongado, venopunturas y/o hipoxia perinatal.

Exámenes de laboratorio: anotar los alterados o mas importantes.

Tratamiento seguido:
1.- Incubadora.
2.- Oxigenación por oxihood 70%.
3.- Hidratación parenteral segun normas con dieta oral progresiva.
4.- Fenobarbital 10 mg x kg/dia con descenso progresivo a 7 mg x kg/dia.
5.- Fototerapia.
6.- Cuidados generales.

 

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