El zapato ortopédico! En desuso?



















Lesiones de los miembros superiores





















Problemas ortopédicos



El pie y los dedos

George H. Thompson

El pie y los dedos son importantes para el apoyo y la locomoción. Las anomalías del pie pueden causar dolor y desgaste anormal del calzado y pueden afectar de forma adversa a su función. El pie se articula con el extremo inferior de la tibia. La articulación del tobillo es una articulación en caja, que permite la dorsiflexión y flexión plantar del pie prácticamente sin rotación. El astrágalo se articula con el extremo distal de la tibia. El soporte lo proporciona el maléolo media] de la tibia y el maléolo lateral del peroné distal. El pie se divide en tres regiones: retropié, mediopié y antepié. Los dedos forman parte del antepié.

El retropié está formado por el astrágalo y el calcáneo. Este último forma el talón. La articulación entre estos dos huesos es la articulación calcaneoastragalina o subastragalina. Esta articulación tiene un movimiento de rotación y deslizamiento que permite la inversión y eversión del retropié. Esto es importante para caminar sobre terreno irregular.

El mediopié está compuesto por el escafoides, el cuboides y los tres cuneiformes. El mediopié y el retropié forman la articulación tarsiana tranversa (articulación calcaneocuboidea y astragaloescafoidea). Esta articulación es importante para la rotación del mediopié y para caminar sobre terreno irregular. La deformidad o la alineación anormal de la articulación subastragalina, astragaloescafoidea o calcaneocuboidea pueden tener un efecto notable sobre la alineación y función del pie y producen una sobrecarga anormal de la articulación del tobillo.

El antepié está formado por los metatarsianos y los dedos. El primer metatarsiano es único porque tiene una sola placa fisaria en posición proximal. Los cuatro metatarsianos laterales tienen una única fisis en posición distal. El dedo gordo tiene una falange proximal y otra distal y una única articulación interfalángica. Los cuatro dedos laterales tienen ge proximal, media y distal que forman una articulación interfagica distal y otra proximal. Todas las falanges tienen sus placas fisaen posición proximal. La función normal de¡ pie y de los dedos recrea una acción coordinada entre los músculos extrínsecos de la pantorrílla y los músculos intrínsecos del pie.

Metatarso aducto

Metatarso varo congénito, un problema frecuente en lactantes y niños pequeños, se conoce también como metatarso varo si el antepié está supinado además de aducto. Afecta por igual a niños y niñas y es bilateral en aproximadamente en el 50% de los pacientes. Existen tendencias herediitarias, ya que tiende a ser más frecuente en el primogénito como resultado del efecto de moldeado excesivo del útero primigrávido y la abdominal. Alrededor del 10% de los niños con metatarso aducto suelen tener una displasia acetabular. En todos los niños con metatarso aducto es conveniente una exploración atenta de las caderas. En los casos sospechosos deben obtenerse radiografías de la pelvis.

Manifestaciones clínicas. El antepié está en aducción y  en ocasionalmente supinado. El mediopié y el retropié son normales. El borde lateral del p¡e es convexo y la base del quinto metatarsiano es prominente 664-1). El borde medial del pie es cóncavo. Suele haber un aumen1 espacio entre el primer y el segundo dedo, con el dedo gordo en ión de varo. La flexión dorsal y plantar del pie son normales. La ¡dad del antepié puede variar de flexible a rígida. Ésta se explora . ando el retropié y el mediopié en posición neutra con una mano ando presión sobre la cabeza del primer metatarsiano con la otra. niño que camina con una deformidad de este tipo no corregida, producirse una marcha con el pie hacia dentro y un desgaste anormal del calzado.

Evaluación radiológica. No siempre es necesario obtener radiografías del  pie en el metatarso aducto porque éstas no demuestran la movilidad del pie. Las radiografías en proyección anteroposterior (AP) y con apoyo en carga o con simulación de éste están indicadas existe rigidez o cuando no se produce una mejoría con el crecimiento. La proyección AP demuestra la aducción de los metatarsianos en la articulación tarsometatarsiana, así como un aumento del ángulo intermetatarsiano entre el primer y el segundo metatarsianos.
Los cuatro metatarsianos laterales parecen más cercanos entre sí y, en es, se superponen en la base. El retropié y el mediopié son es.

Tratamiento. CONSERVADOR. El tratamiento del metatarso aducto es básicamente conservador. Existen muy pocas indicaciones quirúrgicas. El pie puede clasificarse en tres grupos según la flexibilidad del antepié. El pie tipo 1 es flexible y puede sobrecorregirse de forma activa y pasiva hasta una abducción leve. Puede lograrse la corrección voluntaria mediante estimulación de la musculatura peroneal golpeando el borde lateral del pie. Estos pies no suelen precisar tratamiento. El pie tipo 11 se corrige hasta la posición neutra de forma activa y pasiva. Estos pies pueden beneficiarse de una ortesis o un calzado corrector con horma recta o invertida. Deben usarse a tiempo completo (22 horas/día) y es preciso reevaluar el problema en 4-6 semanas. Si se ha producido mejoría, puede continuarse el tratamiento. Si no ha habido mejoría, es necesario aplicar escayolas seriadas. El pie tipo 111 es un pie rígido que no se corrige a la posición neutra. El tratamiento debe realizarse con escayolas seriadas. Los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento con escayola se inicia antes de los 8 meses de edad. Cuando se ha logrado la corrección, pueden usarse ortesis o calzado corrector durante 1-2 meses más para mantener la corrección. Puede persistir un hallux varus leve, «el dedo que busca», durante varios años después del tratamiento conservador, que puede preocupar a los padres. No obstante, acaba por desaparecer con el crecimiento y el uso del calzado.

QUIRÚRGICO. El metatarso aducto residual grave en niños de 4 años de edad o mayores puede precisar tratamiento quirúrgico. Los niños de 4-6 años sólo suelen precisar una liberación de partes blandas. Tras la intervención se colocan escayolas seriadas hasta lograr la corrección del antepié. Esto suele durar 2-3 meses. Los niños de 6 o más años requieren una osteotomía de la base del metatarsiano u otra técnica sobre el hueso para conseguir una corrección satisfactoria. Las secuelas del metatarso aducto residual leve son mínimas.

Pie calcaneovalgo

El pie calcaneovalgo es un hallazgo relativamente frecuente en el recién nacido y es secundario a la posición intraútero. Se trata de un pie en hiperflexión dorsal con abducción del antepié y aumento del valgo del talón. Suele asociarse con torsión tibia¡ externa. Suele ser unilateral, pero en algunos casos es bilateral. En el útero, la superficie plantar del pie se coloca contra la pared uterina, lo que fuerza el pie en posición de hiperflexión dorsal, abducción y rotación externa. Esta posición también produce una torsión
tibial externa. Cuando se combinan estas dos circunstancias con el aumento normal de la rotación externa de la cadera en el recién nacido (cápsula posterior tensa), se produce una rotación externa excesiva de la extremidad inferior.

Manifestaciones clínicas.
El lactante se presenta de forma típica con una posición de los dedos hacia fuera en la extremidad afectada, El dorso del pie puede tocar con facilidad la región anterior de la zona inferior de la pierna; el antepié está en abducción y el talón en valgo. No debe confundirse con la clasificación de la madurez neonatal de Dubowitz (v. cap. 86). La torsión tibial externa (20-502) es un hallazgo asociado frecuente. La movilidad del tobillo presenta una flexión plantar normal o casi nonnal.
Hay que distinguir el pie calcaneovalgo de tres trastornos: 1) astrágalo vertical congénito, 2) arqueamiento posteromedial de la tibia y 3) anomalías neuromusculares con parálisis del músculo gastrocnemio. La distinción puede hacerse por lo general durante la exploración física.

Evaluación radiológica.
Puede ser necesario obtener una proyección AP y lateral con apoyo en carga simulado del pie para distinguir entre el pie calcaneo y algo y el astrágalo vertical congénito. En el pie calcaneovalgo, las radiografías son normales o pueden mostrar un aumento del valgo del retropié y abducción del antepié. Si se sospecha un arqueamiento posteromedial de la tibia, es necesario obtener una radiografía anteroposterior y lateral de la tibia y el peroné.

Tratamiento.  El pie calcaneovalgo típico no necesita tratamiento. La hiperflexión dorsal del pie se corrige durante los 6 primeros meses de vida. Sin embargo, la torsión tibial externa persiste y sigue la misma evolución espontánea que la torsión tibial interna. No se produce una mejoría espontánea hasta que el niño comienza a ponerse de pie y a caminar de forma independiente. A partir de ese momento, la corrección completa tarda 6-12 meses, La mayoría de los lactantes con pie calcaneovalgo y torsión tibial externa tiene una alineación normal de los pies y las extremidades inferiores a los 2 años de edad.

Pie equinovaro (pie zambo)

El pie zambo es una deformidad frecuente del pie que afecta no sólo al pie sino a toda la región inferior de la pierna. Puede clasificarse en tres grupos: 1) congénito, 2) teratológico y 3) postural. El pie zambo congénito suele ser una anomalía aislada, mientras que la forma teratológica se asocia con un trastorno neuromuscular, como la mielodisplasia, con artrogriposis múltiple congénita o con un síndrome complejo. La forma congénita se denomina también idiopática o neurogénica, según las causas posibles. El pie zambo postural es un pie normal que se ha mantenido en esta posición anormal intraútero.
Se desconoce la causa del pie zambo. Existen factores hereditarios, que se consideran multifactoriales con una influencia principal de un único gen autosórnico dominante. Los estudios mediante biopsia de los músculos intrínsecos de la pantorrilla señalan una probable causa neuromuscular. Existen desproporciones en el tipo de fibras y un aumento de las uniones neuromusculares en el interior de estos músculos. Estos hallazgos contrastan con las teorías etiológicas previas en las que se creía que la deformidad del astrágalo era la anomalía principal. Aunque el astrágalo está muy deformado con desviación medial de la cabeza y el cuello, se considera una deformidad secundaria.

Manifestaciones clínicas. La forma congénita del pie zambo, que supone alrededor del 75% de todos los casos, se caracteriza por: 1) ausencia de otras anomalías congénitas, 2) rigidez variable del pie, 3) atrofia leve de la pantorrilla y 4) hipoplasia leve de la tibia, peroné y huesos del pie. Es más frecuente en varones (2: 1) y es bilateral en el 50% de los casos. La probabilidad de aparición espontánea es de aproximadamente 1 de cada 1.000 nacidos vivos. En las familias afectadas, la probabilidad de que otros descendientes presenten el problema es cercana al 3% y del 20-30% para la descendencia de los padres afectados.
La exploración del pie zambo del lactante demuestra un equino del retropié, varo del retropié y mediopié, aducción del antepié y una rigidez variable. Todos estos hallazgos son secundarios a la luxación medial de la articulación astragaloescafoidea. En el niño de más edad, la atrofia del pie y de la pantorrilla es más manifiesta que en el lactante, con independencia del grado de corrección o de la función del pie. Estos hallazgos se deben a las causas del pie zambo y no al método de tratamiento.

Evaluación radiológica. Para la evaluación del pie zambo se necesita una proyección anteroposterior y lateral en bipedestación o con apoyo en carga simulado y otra proyección lateral en flexión dorsal máxima. Las radiografías con el pie sin carga no son útiles. Pueden realizarse múltiples mediciones radiológicas diferentes. El escafoides, que es el foco principal de la deformidad, no se osifica hasta los 3 años de edad en la niña y hasta los 4 años en el niño. Esto obliga a realizar mediciones lineales para determinar la posición del escafoides no osificado y la alineación global del pie.

Tratamiento. CONSERVADOR. El tratamiento conservador se aplica a todos los lactantes, aunque una proporción significativa de éstos acabará necesitando cirugía. El tratamiento conservador consiste en vendajes funcionales, férulas moldeables y escayolas seriadas. Los vendajes funcionales y las férulas moldeables son útiles sobre todo en los lactantes prematuros hasta que alcanzan un tamaño suficiente para usar escayolas. Las escayolas seriadas son el método principal de tratamiento conservador. Antes de colocar la escayola, se hace una manipulación suave del pie hacia la posición corregida. A continuación, se coloca la escayola, que se cambia cada 1-2 semanas. La corrección completa, tanto clínica  como radiológica, debe alcanzarse hacia los 3 meses de edad. Si se consigue, después se usan escayolas de contención durante 3-6 más, seguidas de ortesis o calzado corrector hasta que el niño este  bien. Si a los 3 meses de edad no se ha conseguido la corrección clinica y radiológica, es necesario un tratamiento quirúrgico. Los intentos   adicionales de tratamiento conservador pueden ocasionar daño articular y un abombamiento del mediopié (deformidad del pie en mecedora).
QUIRÚRGICO. El método empleado en la actualidad para el t miento quirúrgico es una liberación completa de las partes blal Suele llevarse a cabo entre los 6 y los 12 meses de edad, Cabe es buenos resultados a largo plazo en el 80-90% de los casos. Los rei dos insatisfactorios que requieren un tratamiento adicional suele secundarios a desequilibrio de la musculatura extrínseca más que corrección incompleta. El uso de transferencias tendinosas y técnicas  sobre el hueso, como artrodesis (fusiones), se reserva como técnica, revisión para el pie zambo recidivante o con corrección incompl centralización del tendón tibial anterior es muy beneficiosa en los pequeños con un pie varo dinámico, que es la anomalía residú común. La artrodesis triple está indicada en el pie deformado y d] so del adolescente.

Pie astrágalo vertical congénito

El astrágalo vertical congénito es una deformidad inusual del pie por  causas similares a las del pie equinovaro. Debe diferenciarse del  calcaneovalgo ya que es mucho más frecuente. De modo característico el astrágalo vertical congénito produce una deformidad rígida del mecedora. La mayoría de estos lactantes tiene un trastorno subyacente como una malformación teratológica (mielodisplasia y artrogriposis múltiple congénita) o un síndrome como una trisomía del 18.

Manifestaciones clínicas. La característica del astrágalo vertica génito es el pie en mecedora. Existe un equinovalgo del retropi, superficie plantar convexa, una abducción y flexión dorsal del ar y rigidez. Hay que realizar una exploración física atenta en todos, niños para detectar un trastorno o un síndrome subyacente.

Evaluación radiológica. La evaluación radiológica del astrágal cal congénito consiste en una proyección anteroposterior y lat( pie con apoyo en carga o con simulación del apoyo en carga, as en una proyección lateral con el pie en flexión plantar máxima revelan de forma característica la orientación vertical del astrál desplazamiento dorsal y en abducción del mediopié y el retropié, del retropié y movilidad.

Tratamiento. Igual que en el pie zambo, el tratamiento  conservador es el método inicial, aunque la mayoría de los casos requiere una  corrección quirúrgica ulterior. CONSERVADOR. Las escayolas seriadas después de la manipulación del pie se inician desde el nacimiento. Se manipula el equino en un intento de reducir el escafoides sobre la cabeza del astrágalo. La tasa de éxito del tratamiento conservador es muy baja.
QUIRÚGICO. El tratamiento quirúrgico del astrágalo vertical congénito consiste fundamentalmente en una liberación completa como una  "liberación de  las partes blandas en un tiempo o en dos". En ocasiones, en las enfermedades graves puede ser necesaria una extirpación del escafoide para realinear el mediopié y el retropié. Por fortuna, ésta no suele ser  necesaria. En los niños mayores con persistencia del valgo y pronación del  retropié puede requerirse una artrodesis subastragalina o una triple para realinear el pie y proporcionar estabilidad.

Los objetivos del tratamiento del astrágalo vertical congénito son pesimistas y consisten en un pie plantígrado indoloro capaz de usar  calzado. Con frecuencia es necesario un tratamiento con ortesis  durante un período prolongado tras la cirugía, o de por vida, como consecuencia de la debilidad muscular asociada por algún trastorno subyacente.

Pies planos hipermóviles (des planos flexibles)

Los pies planos hipermóviles o pies pronados son una causa frecuente preocupación en los padres. En general, estos niños son asintomáticos; y no tienen limitaciones funcionales. Los pies planos son frecuentes los recién nacidos y en los niños que comienzan a caminar por la flexitud asociada en los complejos osteoligamentosos del pie y la grasa en la región del arco longitudinal medial. Estos niños suelen presentar una mejoría sustancial hacia los 6 años. En el niño más mayor, los pies planos flexibles suelen ser secundarios a una laxitud ligamentosa generalizada, un trastorno autosómico dominante.

Manifestaciones clínicas. En la posición sin apoyo encarga en el niño mayor con un pie plano flexible, el arco longitudinal medial está presente, pero en la posición con apoyo en carga el pie se coloca en pronación con grados variables de pie plano y talón valgo. En vez del apoyo carga sobre la columna lateral del pie, el peso se desplaza en dirección rnedial, lo que provoca la pronación. La movilidad subastragalina normal o está ligeramente aumentada. La pérdida de movilidad subtragalina indica un pie plano rígido. Las causas habituales de pies nos rígidos son la contractura del tendón de Aquiles, las coaliciones (barras) tarsianas, las anomalías neuromusculares (parálisis cerebral) y el rasgo familiar.

Evauación radiológica. Las radiografías no suelen estar indicadas en pies planos flexibles asintomáticos. Si existen síntomas o rigidez es necesario obtener proyecciones anteroposterior y lateral en carga. En la proyección anteroposterior se ve un valgo excesivo del talón. La proyeción lateral muestra una distorsión de la línea recta normal entre el mayor del astrágalo y el primer metatarsiano, con un descenso de la articulación astragaloescafoidea o escafocuneiforme que produce un apanamiento del arco longitudinal medial normal.

Tratamiento. El tratamiento de los pies planos flexibles es conservador. Los niños afectados no presentan síntomas previsibles. Por esta razón, ni el calzado modificado ni las ortesis alteran de modo significativo el aspecto clínico y radiológico de los pies. Hay que insistir que   el diagnóstico de pies planos flexibles no suele ser posible sino hasta 6 años de edad. El tratamiento está indicado cuan
do se produce un gaste asimétrico del calzado o cuando existen síntomas no atribuibles a otras causas. Los pies asintomáticos tras actividades físicas intensas  suelen responder de inmediato al uso de un soporte del arco longitudinal medial estándar. Los soportes a medida son mucho más caros  y, en la mayoría de los casos, no resultan más eficaces. La cirugia incluidos los ingertos en la articulación subastragalina, no suele estar indicada.

Coalición tarsiana

La coalición tarsiana, denominada también pie plano espástico peroneo es un trastorno relativamente frecuente del pie caracterizado por deformidad del pie plano rígido y doloroso con espasmo de la musculatura peronea (lateral de la pantorrilla) pero sin verdadera espasticidad. Representa una fusión congénita o un fallo de segmentación entre o más huesos tarsianos. Cualquier circunstancia que altere el deslizamiento y el movimiento rotatorio normal de la articulación subastragalina puede producir las manifestaciones clínicas de una coalición tarsiana. Por esta razón, puede estar causada por malformaciones congénitas, artritis o trastornos inflamatorios, infecciones, neoplasias y traumatismos.

Las coaliciones tarsianas más frecuentes se localizan en la carilla articular astragalocalcánea (subastragalina) medial y entre el calcáneo y escafoides (calcaneoescafoidea). Las coaliciones pueden ser fibrocartilaginosas u óseas. La coalición tarsiana afecta aproximadamente al 1 % de la población general; parece que se hereda como rasgo autosómico dominante unifactorial con penetración casi completa. Cercaa del 60% de las coaliciones calcaneoescafoideas y del 50% de las carilla articular medial astragalocalcánea son bilaterales.

Manifestaciones clínicas. El comienzo de los síntomas suele suceder durante la segunda década de la vida. Aunque desde el comienzo de la infancia puede haber una limitación leve de la movilidad subastragalina y un pie plano, el inicio de los síntomas varía con el momento en el que la barra fibrosa o cartilaginosa comienza a osificarse y limita la movilidad, de forma progresiva. La coalición astragaloescafoidea se osifica entre los 3 y los 5 años de edad, la calcaneoescafoidea entre los 8 y los 12 años y la de la carilla articular medial astragalocalcánea entre los 12 y los 16 años. El dolor suele localizarse en la región lateral del retropié y se irradia en dirección proximal a lo largo del maléolo lateral y del peroné dista] (espasmo de los músculos perineos). Los síntomas suelen empeorar con el deporte o al caminar sobre terreno irregular. Desde la perspectiva clínica, el pie es plano o está pronado tanto en carga como en descarga. La movilidad subastragalina y de la articulación tarsiana transversa está disminuida o ausente y los intentos de movilidad pueden producir dolor.

Evaluación radiológica. El diagnóstico de una coalición tarsiana se confirma radiológicamente. Hay que obtener proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del pie en carga. El afilamiento de la región anterior del astrágalo en la proyección lateral indica una coalición tarsiana. La proyección oblicua demuestra una coalición calcaneoescafoidea. Las proyecciones axiales a través del retropié pueden ser útiles para el diagnóstico de una coalición de la carilla articular medial astragalocalcánea. No obstante, la TC es el método de elección para la evaluación de las coaliciones, sobre todo de las que afectan a la articulación subastragalina.

Tratamiento. El tratamiento de las coaliciones tarsianas sintomáticas varía según el tipo y extensión de coalición, edad del paciente, presencia o ausencia de osteoartritis degenerativa y grado de incapacidad. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en inmovilización con escayola, plantillas u ortesis. El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de la coalición con interposición de músculo (calcaneoescafoidea) y grasa o tendón del flexor largo del dedo gordo dividido (carilla articular media] astragalocalcánea) para evitar la formación de hematoma y la reosificación de la coalición . Las resecciones son efectivas para aliviar el dolor, mejorar la movilidad subastragalina y permitir la reanudación de las actividades normales. Sin embargo, si existe una osteoartritis degenerativa puede ser necesaria una artrodesis triple.

Pies cavos

Los pies cavos suponen una exageración del arco longitudinal medial asociada a varo del retropié y, ocasionalmente, a aducción del antepié. Cuando sucede esto último, la deformidad se denomina deformidad en cavovaro. Este tipo de deformidad es más
frecuente hacia la mitad de la infancia. Pueden distinguirse casos idiopáticos y neuromusculares (neuropatías hereditarias sensitivomotoras). En cualquier caso, la deformidad en cavovaro suele ser progresiva, llegando a comprometer de un modo considerable la función del pie. Estas deformidades tienen tendencia a ser rígidas. El aspecto más importante de la evaluación de un paciente con un pie cavovaro es establecer un diagnóstico correcto. Las causas posibles son una enfermedad de la médula espina] y neuropatías periféricas, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Tratamiento. Suele ser necesario un tratamiento agresivo en el caso de los pies cavos moderados a graves. Suele consistir en cirugía reconstructiva. El calzado modificado y el calzado ortopédico no son útiles desde el punto de vista terapéutico pero en ocasiones es conveniente para aliviar la presión anormal durante el apoyo en carga. A menudo es necesaria la corrección quirúrgica mediante equilibrado de partes blandas y en ocasiones mediante procedimientos sobre el hueso.

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