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Los escapes pulmonares de aire comprenden una gama de trastornos que incluyen neumomediastino, neumopericardio, enfisema pulmonar intersticial y neumotórax. Aproximadamente en el 1% de todos los exámenes radiológicos del tórax de rutina en neonatos encuentra neumotórax asintomático. Tomando en cuenta las presiones intratorácicas relativas elevadas que se registran durante los meros minutos de vida, sorprende que no ocurra con mayor frecuencia el neumotórax. Cuando se presenta un escape de aíre, el que proviene de los alveolos rotos diseca a través de la vaina vascular hacia el mediastino y de ahí al espacio pleural. En algunas series, una mitad de los pacientes sintomáticos había aspirado meconio o sangre. Lo anterior sugiere que la base de la rotura puede ser una obstrucción con acción de válvula de pelota.

A menudo se desarrolla neumotorax en recién nacidos con enfisema pulmonar intersticial en quienes hay un trayecto aéreo de los alveolos rotos a los tejidos pulmonares perivasculares, en general durante la ventilación asistida prolongada. Antes del advenimiento de la terapéutica con agente tensoactivo exógeno, la incidencia publicada de escape de aire pulmonar en recién nacidos con pesos al nacer menores de 1000 g era tan alta como 40%. Sin embargo, múltiples estudios de diversos preparados tensoactivos exógenos demostraron una disminución notoria de neumotórax en neonatos tratados con agente tensoactivo.

Desde el punto de vista pronóstico, el desarrollo de un escape de aire en recién nacidos con peso muy bajo al nacer que requieren ventilación mecánica incrementa el riesgo de muerte o enfermedad pulmonar crónica. Además, el neumotórax que se presenta con hipotensión concurrente se acompaña de mayor riesgo de hemorragia intraventricular.

Debe sospecharse neumotórax en cualquier paciente con insuficiencia respiratoria o en un niño con ventilador cuyo estado empeora súbitamente. En recién nacidos con SIR puede formarse un neumotórax cuando se atenúa la gravedad de la enfermedad y aumenta la adaptabilidad pulmonar. Con frecuencia se observan neumotórax bilaterales en individuos con los pulmones hipoplásicos que acompañan a la agenesia renal (síndrome de Potter), otras formas de displasia renal o la hernia diafragmática congénita. De hecho, la presencia de aire extrapulmonar inexplicable de otra manera en el periodo neonatal temprano debe despertar la duda de una malformación renal o pulmonar subyacentes.

 

En el diagnóstico rápido de un neumotórax es en especial útil una luz de gran intensidad para la transiluminación, mediante una sonda fibróptica. Cuando el estado clínico del recién nacido es relativamente estable, es razonable revisar con medios radiológicos el diagnóstico antes del tratamiento. Una placa anteroposterior puede subestimar el tamaño de un neumotórax anterior grande, y en tal caso es útil una radiografía lateral con haz horizontal con el recién nacido supino.

Los hallazgos clínicos incluyen cianosis, taquipnea, gruñido, aleteo nasal o retracciones intercostales. Si el neumotórax es unilateral y bajo tensión, es posible que esté desviado el impulso cardiaco del lado afectado y disminuidos los ruidos respiratorios ipsolaterales. Un abdomen distendido con hígado palpable con facilidad o un bazo desplazado hacia abajo por el diafragma suele ser una característica clínica útil que indica neumotórax a tensión. Esto puede ser útil para diferenciar un neumotórax a tensión en el lado izquierdo que se presenta en la sala de partos por una hernia diafragmática congénita (de manera característica del lado izquierdo). Ambos se caracterizan por desviación mediastínica hacia el hemitórax derecho; empero, en el paciente con hernia, un rasgo de presentación es el abdomen escafoide (en lugar del distendido).

Cuando el neumotórax sólo causa síntomas menores, no se requiere tratamiento específico, pero es necesario vigilar el color, las frecuencias cardiaca y respiratoria, la presión arterial y la oxigenación. Si se observa insuficiencia respiratoria grave, o el recién nacido tiene una afección pulmonar subyacente, debe colocarse una sonda de toracostomía a fin de evacuar el neumotórax con la aplicación de aspiración continua de 10 a 20 cm H2O. Existen descripciones en necropsias de perforación pulmonar consecutiva a la restitución de una sonda torácica y, por consiguiente, no debe utilizarse un trocar para guiar el catéter al espacio pleural. Puede evitarse el daño al pulmón desconectando al paciente del ventilador durante la inserción de la sonda torácica al espacio pleural. El catéter debe colocarse en el espacio pleural anterior al pulmón. Lo anterior se logra mejor insertándolo cerca del tercer espacio intercostal, justo afuera de la línea axilar anterior. A fin de lograr que se resuelva el neumotórax, habitualmente es necesario conservar la aspiración en la sonda torácica durante 24 a 72 horas. En el informe de Bhatia y Mathew,14 el 83% de los neumotórax se había resuelto aproximadamente a las 168 horas mediante drenaje por toracostomía. En ocasiones, con un área grande de rotura o una fístula broncopleural, se requiere mucho más tiempo. Varios informes indican que la instilación de goma de fibrina en el espacio pleural permite tratar con éxito el neumotórax persistente prolongado en prematuros.

El neumomediastino no requiere
ninguna intervención y el neumopericardio asintomático también debe tratarse de manera conservadora. No obstante, este último puede presentarse con hipertensión profunda si hay taponamiento por gas concurrente y la pericardiocentesis salva la vida. Tanto el neumopericardio como el enfisema pulmonar intersticial (EPI) son complicaciones casi invariables de la ventilación asistida. Como intento para evitar el escape de aire y tratarlo cuando existe, deben conservarse las presiones del ventilador mecánico a un mínimo seguro. Al parecer, el empleo de la ventilación de alta frecuencia es eficaz para tratar escapes de aire y en realidad puede reducir el peligro de que se forme este último en prematuros con insuficiencia respiratoria grave.66

Los signos de neumotorax pueden incluir moderada ó severa dificultad respiratoria ó cianosis, desplazamiento del choque de la punta del corazón, cambios de ruidos cardíacos, disminución de la perfusión tisular periférica. Los signos clínicos pueden ser útiles no obstante que pueden haber alteraciones a nivel de gases arteriales.

 

La severa hipotensión, apnea y bradicardia, pueden ser también signos iniciales de un aumento súbito de la presión intratorácica que impide el retorno venoso con reducción en el gasto cardíaco. Cualquier neonato que súbitamente
inicia disnea que se deteriora rápido debe sospecharse neumotorax.
El neumomediatino puede ser sospechado al palparse enfisema subcutáneo ó cambio en los ruidos cardíacos, en el neumopericardio hay disminución de los ruidos cardiacos. Si el neonato está críticamente enfermo deberá efectuarse la punción pleural directa con aguja, pero si su condición no es crítica, deberá efectuarse radiografía de tórax AP y lateral., esto permitirá diferenciar el neumotorax de quistes pulmonar congénito, enfisema lobar, hernia diafragmática, aspiración, EMH (Enfermedad, de Membrana Hialina) y neumonía. Otro medio de diagnóstico es la transiluminación,  (Trasiluminador de fibraóptica).

El bebé del video, se recuperó en pocos minutos, con este procedimiento llamado toracentesis o toracocentesis. 


RESUMEN DEL TRATAMIENTO: Hay dos opciones, en pacientes asintomáticos, puede adoptarse medidas conservadoras, simplemente vigilando al niño por cianosis, alimentándolo con pequeñas cantidades de leche, para evitar llanto, ó bien puede emplearse
oxigenoterapia al 100% y 40% alternándola cada dos horas para evitar la retinopatía del prematuro. Tomándole en ambos casos radiografías seriadas para ver evolución radiológica, generalmente los neumotórax se resuelve en 24 - 48 horas.
Otras medidas de tratamiento del neumotórax incluyen: aspiración por punción con aguja y colocación de tubo con drenaje a través de sello de agua.-La primera se efectúa de la manera siguiente: 1.- El paciente se coloca en posición sentada si es posible.
2.- Conecte una aguja calibre No. 25  y una jeringa de 50 mi a través de una llave de tres vías.

3.- Coloque una hemostática aun centímetro del extremo de la aguja para evitar que penetre demasiado profundo.
4.- La aguja se introduce a través del segundo espacio intercostal en la línea axilar anterior lateral al músculo pectoral mayor. Para minimizar el riesgo de hemorragia la aguja se introduce sobre el borde de la costilla.
5.- Si la fuga de aire continúa, se deberá conectar un tubo para drenaje, se debe tener cuidado cuando el niño llora ó respira violentamente sobre todo si la pleura parietal con la pleura visceral están en oposición; se puede producir una fístula broncopleural, que ocurre raramente, por lo cual la aguja debe retirarse tan pronto como sea posible.

TORACOTOMIA MÍNIMA: El tubo se inserta entre el tercero y cuarto espacio intercostal en la línea axilar anterior, debe evitarse perforar el músculo pectoral ó lacerar la arteria intercostal, debe evitarse también el área del pezón. El tubo debe ser No. 8 ó 10 French, si se emplea un trocar una pinza de Kelly se emplea para evitar que el trocar se introduzca más de 2 cms. Una pequeña incisión se hace a través de la 6a. costilla y el catéter es introducido por éste agujero, para evitar fugas de aire. Si no se tiene trocar, puede utilizarse una hemostática curva para introducir el tubo, haciéndolo avanzar en diferentes direcciones dependiendo de la localización del neumotórax. En sitio de incisión se fija con seda 000 y se aplica antibiótico localmente. Un error común consiste en colocar el tubo en un sitio inadecuado por ejemplo en tejido subcutáneo de la pared torácica ó en parénquima pulmonar, ocasionalmente uno de los agujeros laterales accidentalmente queda fuera de la pared torácica externa; por lo cual el drenaje puede ser inefectivo.

DRENAJE: El tubo torácico se conecta a un sistema de tres frascos plásticos descartables para sello de agua ó succión. Usualmente la succión que se aplica es de  15 cms. de H2O, salvo casos severos se aplican presiones de 25 cms de H2O, y pueden aplicarse hasta dos tubos de drenaje. Para retirar el tubo de drenaje, se espera a que la enfermedad respiratoria se resuelva, y que ya no drena aire por el tubo por 24 a 48 horas y cuando la radiografía pulmonar no muestra aire extrapulmonar por 24 a 48 horas la succión se descontinúa y si 24 horas después no hay evidencia de fugas de aire, el tubo se pinza; después una radiografía se toma a las dos horas y 24 horas y si todo va bien se retira el tubo y se aplica vendaje oclusivo. Este procedimiento puede ser modificado en neonatos severamente enfermos que requieren ventilación.

 

Cuidados del Recién Nacido de alto Riesgo. Klaus and Fanaroff 5ta edición. 2001.

www.analesdepediatrica.org

www.bvs.hn 

 



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