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Reacciones Leucemoides.

 

Se denominan así a los cuadros que cursan con cifras leucocitarias altas (más de 30000 leucocitos por mm3), y que plantean un diagnóstico diferencial con la leucemia. Una característica diferencial de estas reacciones es que pueden presentar formas inmaduras, pero nunca paraformas.

 

  Puede presentarse la duda diagnóstica en:

 

  • a) Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfomonocitosis. Pero la cifra leucocitaria rara vez pasa de los 30000 por mm3, siendo más frecuente entre los 10000 y 20000 por milímetro cúbico.

  • b) Linfocitosis aguda benigna: la cifra leucocitaria es más alta que en la mononucleosis (70000 y 65000 en 2 casos de GUTIÉRREZ PALACIO) y se trata de linfocitos maduros. El diagnóstico diferencial es fácil porque esta enfermedad se de en niños, y los niños hacen siempre leucemias agudas.

  • c)  Infecciones: aquí las reacciones son de la serie mieloide. sirve para el diagnóstico diferencial, aparte del cuarto precedente, la citoquímica de los leucocitos: las fosfatasas alcalinas son altas en la s infecciones y bajas en la leucemia mieloide crónica.

  • d)  Intoxicaciones.

  • e) Anemias, neoplasias, etc.

  • f)  Agranulocitosis: en la fase de recuperación se pueden producir reacciones leucemoides.

  •    Para todas las reacciones leucemoides del sistema mieloide, sirven para el diagnóstico diferencial las fosfatasas alcalinas de los leucocitos.

  • Fórmula Leucocitaria

  Los valores normales de los distintos, en su proporción relativa (fórmula leucocitaria porcentual) y en cifras absolutas por mm3, son los siguientes:

                                             

Neutrófilos segmentados..........55    65%                    3000     5000

Neutrófilos en cayado............... 3      5%                    150      400

Eosinófilos..................................0,5   4%                    20     350

Basófilos.....................................0,5     %                   10      60

Monocitos...................................4     8%                   100    500

Linfocitos...................................25   35%                 1500  4000

 

   Es importante tener en cuenta que las variaciones en la fórmula pueden resultar engañosas si la cifra total de leucocitos es superior e inferior a lo normal: una "linfocitosis" relativa con una leucopenia, debida a la neutropenia, puede corresponder a una cifra normal de linfocitos en valores absolutos. Por esto interesa conocer, en estos casos de leucocitosis o leucopenia, no sólo la proporción porcentual "fórmula leucocitaria", sino, además, los valores absolutos de cada estirpe celular.

  

 Durante las infecciones y en toda reacción general de agresión, la fórmula muestra variaciones según la fase en el tiempo, la virulencia del agente y la resistencia del organismo. SCHILLING ha establecido una curva "curva leucocitaria biológica", típica y común al síndrome general parainflamatorio: la primera fase, de lucha, consiste en una leucocitosis neutrofila, con desviación a la izquierda (formas inmaduras) y granulaciones tóxicas, aneosinofilia  y linfo y monopenia. En la segunda fase, de defensa, aparece una monocitosis y en la tercera, de curación, una linfocitosis con reaparición de los eosinófilos. Se apartan de este patrón determinadas infecciones bacterianas (tifoidea, por ejemplo) y las viracis, que cursan generalmente con leucopenia.

  

 Tiene interés pronóstico seguir la evolución de la fórmula leucocitaria: una leucopenia con abundantes granulaciones tóxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis o en otra infección habitualmente leucocitósica suponen malignidad del proceso.

 

Desviación a la izquierda, en los netrófilos 

  

 Significa, en el esquema Schilling, el aumento en la proporción de formas inmaduras (en banda o cayado, juveniles e incluso mielocitos) dentro de los neutrófilos. Se puede simplificar todavía más este esquema, hablando sólo de "neutrófilos segmentados" y "no segmentados", que son las formas jóvenes. En general suele acompañarse de leucocitosis neutrófila y corresponder a cuadro infeccioso, pero hay numerosas excepciones. Constituye un dato importante en todo hemograma, que puede ser (junto con los demás) de notable valor diagnóstico y pronóstico.

 

1. En las infecciones. Puede presentarse en la siguientes circunstancias:

 

  • a)  Con leucocitosis neutrófila creciente, en cuyo caso tiene la significación de una defensa antiinfecciosa. Si existe hiperleucocitosis y la proporción de bandas  es marcada, se trata de un caso grave pero todavía recuperable. Si las formas juveniles superan en proporción a las "bandas", y ambas en conjunto a los segmentados, la infección es muy grave (PINEY).

  • b)  Con leucocitosis neutrófila decreciente, acentuándose cada vez más la desviación izquierda, significa un mal pronóstico, que será probablemente infausto si la caída de los leucocitos alcanza cifras leucopénicas.

  • c)  Sin leucocitosis aparente, es decir, con cifra prácticamente normal de leucocitosis o con leucocitosis insignificante. Esto puede ocurrir:

            I)  En los primeros estadios de una infección aguda, pero en seguida aparecerá la leucocitosis.

            II)  En infecciones subagudas y crónicas.

            III)  En infecciones neurotropas (tétanos, etc.).

            IV)  En las complicaciones sépticas de la tuberculosis pulmonar: infección secundaria de cavidades.

  • d)   Con leucopenia. Esta fórmula tiene mayor valor diagnóstico que pronóstico. Es típica de la fiebre tifoidea, en la que su observación constituye un buen punto de apoyo para la clínica. Además, se presenta también en las endocarditis sépticas y en la lenta. En otras infecciones leucopénicas (malta, kala.azar, papataci, psitacosis) puede registrarse el mismo fenómeno.

2)   En las intoxicaciones: 

 

  • a)   Exógenas, por ejemplo, en las formas graves de intoxicación por el plomo o benzol, en que pueden observarse mielocitos.

  • b)     Endógenas: en la acidosis diabética o urémica.

3)  En la anomalía de Pelger, como hallazgo asintomático de distribución familiar y hereditaria, sin importancia clínica. Se caracteriza por la persistencia indefinida y de grado invariable de la "desviación a la izquierda" que alcanza a veces el 50% de los neutrófilos. Es una falsa "desviación", pues los  núcleos sólo en su forma son parecidos a los juveniles, mientras que su estructura es madura, o aun envejecida.

4)   En ciertas hemopatías: es frecuente en las agranulocitosis. También en la anemia aplástica y en la policitemia. La leucemia mieloide aleucémica puede aparecer solamente como una "desviación izquierda" en el hemograma. En las invasiones medulares neoplásicas pueden "desbordar" los mielocitos en la sangre periférica. En la mononucleosis infecciosa puede registrarse neutropenia con desviación a la izquierda.

 

Desviación a la derecha

(Hipersegmentación nuclear)

 

  La mayoría de polinucleares presentan más de tres lobulaciones. Ocurre:

 

  • 1.  En la anemia perniciosa. Dato de interés diagnóstico en las fases de remisión de la enfermedad.

  • 2)  En la anemia hipocroma  esencial también se observa a veces hipersegmentación de los neutrófilos.

  • 3)  En las reacciones mieloides de la sepsis, excepcionalmente, pues casi siempre determinan desviaciones a la izquierda.

  • 4)  En afecciones hepáticas, ocasionalmente.

  • 5)  A veces en la leucemia mieloide, en la aplasia medular y en la intoxicación por gases.

  • 6)  En la agonía (HITTMAIR).

Mieloblastosis y eritroblastosis

Normalmente no se encuentran estas células en sangre periférica. Pueden aparecer:

 

  • 1.  En la medula irritada ("stressed marrow"), por hipoxia, infección o himolisis.

  • 2.  Por asplenia funcional, por ejemplo en la hematopoyesis extramedular en el bazo y en el síndrome postesplenectomía.

  • 3.  En la ocupación medular, por metástasis tumorales, leucosis, etc.

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