|
La leche humana es
un fluido vivo que se adapta a los requerimientos nutricionales e
inmunológicos del niño a medida que éste crece y se desarrolla.
Se distinguen: la leche de pretérmino, el calostro, la leche de
transición y la leche madura.
La leche de pretérmino contiene mayor cantidad de proteínas y menor
cantidad de lactosa que la leche madura. Esta combinación es más
apropiada para el niño pretérmino e inmaduro, que tiene mayores
requerimientos de proteínas. Sin embargo, algunos recién nacidos que
nacen con menos de 1 500 g pueden requerir suplementar la LM con
fortificadores que contengan calcio, fósforo y proteína. La
lactoferrina y la inmunoglobulina A (Ig A) también son más
abundantes en la leche de pretérmino.
La leche humana en el recién nacido pretérmino contiene los perfiles
fisiológicos de lípidos y aminoácidos esenciales. Ofrece mejor
digestibilidad y absorción de principios inmediatos, presencia de
enzimas activas y factores antiinfecciosos, micronutrientes en
cantidades fisiológicas, baja osmolaridad, especificidad de especie
con biodisponibilidad única y protección frente a enterocolitis
necrotizante. También promueve la maduración más rápida del tracto
gastrointestinal, protege frente a infec ciones nosocomiales y
mejora la función retiniana.l
La gran mayoría de los prematuros no tendrán dificultades de
alimentación, ya que son capaces de amamantarse directamente del
pecho de su madre desde el moment( del nacimiento.
El calostro contiene menos cantidades de lactosa, grasa y vitaminas
hidrosoluble que la leche madura, y mayor cantidad de proteínas,
vitaminas liposolubles (E, A, K D), carotenos y algunos minerales
como sodio y zinc. El betacaroteno le confiere e color amarillento y
el sodio un sabor ligeramente salado.
En el calostro la concentración promedio de Ig Ay la lactoferrina
está muy elevada y aunque se diluye al aumentar la producción de
leche, se mantiene una producción diaria de 2 a 3 g de Ig A y
lactoferrina junto a los oligosacáridos, que también están elevados
en el calostro (20 g/L). Una gran cantidad de linfocitos y macrófago
(100 000 x mm3) confieren al recién nacido una eficiente protección
contra los gérmenes del medio ambiente.
La leche de transición es la que se produce entre el calostro y la
leche madura y su composición cambia desde el séptimo día hasta
quince días después del parto Durante esos días, los niveles de
proteínas, inmunoglobulinas y vitaminas liposoluble disminuyen, y
aumentan la lactosa, las grasas, las vitaminas hidrosolubles y el
valor calórico total.'
La leche materna madura tiene gran variedad de elementos (Tabla
3.1). L variación de sus componentes se observa no sólo entre
mujeres, sino también en 1a misma madre, entre ambas mamas, entre
lactadas, durante una misma mamada y de las distintas etapas de la
lactancia.
COMPOSICIÓN DE LA
LECHE HUMANA DE TÉRMINO (T) Y DE PRETÉRMINO (PT).
|
Compuesto |
Calostro |
Madura (día 28) |
|
T |
PT |
T |
PT |
|
Energía (Kcal/dL) |
48,7 |
51,4 |
69,7 |
70,1 |
|
Proteínas (g/dL) |
2,3 |
3,2 |
1,4 |
1,8 |
|
Lípidos (g/dL) |
1,7 |
1,6 |
4,0 |
4,0 |
|
Sodio (meg/L) |
22,3 |
26,6 |
8,5 |
12,6 |
|
Cloro (meg/L) |
26,6 |
31,6 |
13,1 |
16,8 |
|
Potasio (meg/L) |
16,5 |
17,4 |
15,0 |
15,5 |
|
Calcio (mg/L) |
214,0 |
208,0 |
249,0 |
216,0 |
|
Fósforo (mg/L) |
110,0 |
96,0 |
158,0 |
143,0 |
Fuentes: Gross Sl et al. Nutional composion of milk produced by
Mathers deliveing pretem. J Pediatric 1980; 96:641-4
Composición de la
leche humana madura.
Los principales componentes de la leche son: agua, proteínas,
hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas. También contiene
elementos traza, hormonas y enzimas.
El lactante puede regular a voluntad la composición de la leche
modificando tres factores: el tiempo entre toma y toma, la cantidad
de leche ingerida en cada toma y si toma un solo pecho o los dos. La
concentración de lípidos en la leche materna aumenta paulatinamente
a lo largo de la toma y la leche del final puede tener cinco veces
más lípidos que la del principio.'
La calidad de las proteínas contenidas en la leche materna es la
diferencia más importante en comparación con la leche de vaca, la
proporción de proteína sérica es 70% y la caseína 30%. La caseína es
una proteína con una baja solubilidad en medio ácido, por lo cual es
de menor absorción. La proteína sérica se digiere mejor, y al ser
más estable en medio ácido facilita el vaciamiento gástrico.
Esta proteína contiene baja proporción de fenilalanina, tirosina y
metionina y alta proporción de taurina a diferencia de la caseína.
La mayor cantidad de proteína sérica es la α lactoalbúmina, y en la
leche de vaca es la β lactoglobulina. La lactoferrina, la lisozima y
la inmunoglobulina A secretora (IgAs) son proteínas humanas
específicas e inmunológicamente activas. Estas proteínas son
resistentes a la actividad enzimáticoproteolítica y constituye la
primera línea de defensa en el tracto gastrointestinal.
Las inmunoglobulinas de la leche materna son diferentes a las del
plasma, tanto en calidad como en concentración. La Ig A secretora es
la principal inmunoglobulina en la leche materna; otras como la Ig A
sérica, la Ig M, la Ig E, la Ig D y la Ig G tienen elevados niveles
en el calostro pero descienden en los primeros días. Una nutrición
materna deficiente puede disminuir la concentración de algunas
inmunoglobulinas.
Los nucleótidos y
los nucleósidos tienen un rol importante en la estructura del DNA y
el RNA y la leche materna contiene una gran cantidad de estos
elementos.
La α lactoalbúmina es la proteína principal del suero y tiene un
alto valor biológico para el niño. Su concentración depende de la
cantidad de lactosa pues se sintetiza en la glándula mamaria; una de
sus funciones consiste en el transporte de elementos trazas, como
ácidos grasos y calcio.
La lactoferrina, además de su acción bacteriostática sobre ciertos
gérmenes ferrodependientes (E. coli), contribuye a la absorción del
hierro en el intestino del niño. La terapia con hierro administrada
a los lactantes puede saturar los receptores para la lactoferrina e
inhibir su función bacteriostática.
La lisozima tiene efecto bacteriolítico contra enterobacterias y
bacterias Gram positivas. Contribuye a la manutención de la flora
intestinal no patógena del lactante y además tiene propiedades
antiinflamatorias. La lisozima en niveles elevados actúa
sinérgicamente con la lactoferrina.
Ocho de los veinte aminoácidos presentes en la leche son esenciales
y provienen directamente del plasma de la madre. El epitelio
alveolar de la glándula mamaria sintetiza algunos aminoácidos no
esenciales.
La taurina es un importante aminoácido libre en la leche materna que
el recién nacido no es capaz de sintetizar; necesario para conjugar
los ácidos biliares y como posible neuromodulador en el cerebro y la
retina.
Los ácidos grasos araquidónico (C 20:4) y docosahexaenoico (C 22:6)
participan en la formación de la sustancia gris y en la
mielinización de las fibras nerviosas. Se forman a partir de los
ácidos linoleico (C 18:2) y linolénico (C 18:3), respectivamente.
Estos últimos se obtienen de la dieta de la madre. Su contenido es
alrededor de 4 veces mayor en la leche humana (0.4 g/ 100 mL) que en
la de vaca (0.1 g/ 100 mL).
A pesar de que los ácidos linoleico y linolénico se ven afectados
por la dieta de 1a madre y por la composición de su grasa corporal,
toda leche humana es rica en estos ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga.
La leche humana es rica en colesterol. Las concentraciones
plasmáticas de colesterol oscilan entre 50 y 100 mg/dL en el momento
del nacimiento. El colesterol plasmático aumenta rápidamente durante
los primeros días de vida independiente mente del tipo de
alimentación materna. En los niños alimentados con lactancia natural
se observa un incremento progresivo en el colesterol plasmático en
comparación con los que reciben fórmulas artificiales.
El principal hidrato de carbono de la leche humana es la lactosa,
sintetizada por 1a glándula mamaria; su concentración es de 7 g por
cada 100 mL y representa 40% de valor calórico total. La lactosa
facilita la absorción del calcio y del hierro y promueva la
colonización intestinal con el Lactobacillus bifidus, el cual inhibe
el crecimiento de bacterias patógenas, hongos y parásitos.
La lactosa está
compuesta por dos monosacáridos (glucosa y galactosa) a los que se
les atribuyen funciones como la síntesis de lípidos cerebrales.
Además de la lactosa, en la leche humana se han identificado más de
50 oligosacáridos de diferente estructura, mucho de los cuales
contienen nitrógeno. Los oligosacáridos son polímeros; incluyen
glicoproteínas protectoras, ya que su estructura simula ligandos
específicos de bacterias (sustancias que se unen a la bacteria y
permiten el ataque a las células intestinales). Las bacterias se
adhieren a estas glicoproteínas y son excretadas.
La alta biodisponibilidad del hierro de la leche humana es el
resultado de una serie de interacciones complejas entre los
componentes de la leche y el organismo del niño: la mayor acidez del
tracto gastrointestinal, la presencia de niveles apropiados de zinc
y cobre, el factor de transferencia de lactoferrina, que impide que
el hierro esté disponible para las bacterias intestinales,
liberándolo sólo cuando los receptores específicos se unen a la
transferrina, son factores importantes para aumentar la absorción
del hierro.'
El hierro de la leche humana se absorbe en 70%. Estudios recientes
han demostrado que la introducción temprana de otros alimentos en la
dieta del niño amamantado altera esta absorción."
La concentración de calcio y fósforo de la leche materna es baja
pero altamente biodisponible. Estos minerales en la leche materna
están combinados en proteínas digeribles, además de que la leche
materna ofrece un pH adecuado en la luz intestinal que incrementa su
absorción.`
La concentración de vitaminas en la leche humana es óptima para el
niño, pero puede variar según la ingesta de la madre. El contenido
de la vitamina K es bajo en la leche materna, por lo cual se sigue
manteniendo la indicación de su dosis intramuscular al nacer para
evitar el riesgo de enfermedad hemorrágica en el recién nacido. El
contenido de vitamina D de la leche humana es bajo (0, 15 rng/1 00
mL); esta vitamina hidrosoluble no se procesa en el tracto
gastrointestinal sino a través de la piel y en presencia de luz
solar.',`
La leche humana contiene 19 diferentes hormonas gastrointestinales,
entre ellas la colecistoquinina, pancreocimina, gastrina e insulina,
las cuales estimulan el crecimiento de las vellosidades intestinales
al incrementar la superficie de absorción y la propia absorción de
calorías con cada alimentación.
Fármacos y lactancia materna.
Es importante resaltar que el paso de medicamentos a través de la
leche humana conlleva a ser cautelosos que en el momento de
prescribir medicamentos a la madre. Existen medicamentos comprobados
que pasan a través de la leche y que podrían producir efectos
secundarios en el niño.
FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA.
|
Permitidos durante la lactancia |
Uso con precaución durante la lactancia |
Contraindicados durante la lactancia |
|
Antibióticos |
Aspirina |
Antineoplásicos |
|
Antitusígenos |
Alcohol |
Anticolinérgicos |
|
Paracetamol |
Antiepilépticos |
Antiparasitarios |
|
Acido fólico |
Anticonvulsivantes |
Amiodarona |
|
Antihipertensivos |
Antivirósicos |
Anticonceptivos orales |
|
Griseofulvina |
Diuréticos |
Atropina |
|
Heparina |
Antidepresivos |
Diuréticos |
|
Insulina |
Atenolol |
Bromocriptina |
|
Levotiraxina |
Antihistamínicos |
Metimazol (antitiroideo) |
|
Nistatina |
Corticoesteroides |
Cimetidina |
|
Simeticana |
Cafeína |
Ciproheptadina |
|
|
Barbitúricos |
Clemastina |
|
|
Cloropromazina |
Cloranfenical |
|
|
Antilipémico |
Clorotiazida |
|
|
Anticoagulantes |
Cocaína |
|
|
Digitálicos |
Codeína |
|
|
Dipirona |
Dextroanfetamina |
|
|
Efedrina |
Diazepan |
|
|
Ibuprofeno |
Estrógenos |
|
|
Noproxeno |
Ergotamina |
|
|
Piraxicam |
Hormona progestragénica |
|
|
Teofilina (broncodilatadores) |
Indometracina |
|
|
|
Loperamin |
Fuentes:
www.zonapediatrica.com (comunidad de salud
infantil). |
Lactancia materna y
apego emocional entre la madre y el niño./font>
Se debe favorecer
el contacto precoz de los padres con su hijo, permitiendo el
amamantamiento inmediato y evitando las separaciones que interfieren
este proceso natural.
Los niños nacen con la habilidad innata para encontrar el pezón,
adherirse y alimentarse. El recién nacido está en capacidad de
succionar el pezón de su madre desde la primera hora del nacimiento,
y esta acción facilita el éxito de la lactancia exclusiva,
preparándose madre e hijo para la alimentación completa, las
primeras horas de la vida comienzan con el contacto piel a piel que
ayuda a la madre y al niño(a) a alcanzar una alimentación óptima.
Los niños que se dejan en contacto piel a piel con la madre
mantienen la temperatura adecuada y pueden regular su frecuencia
respiratoria y cardiaca. Lo ideal sería evitar los procedimientos
que involucren la invasión en nariz, boca y garganta de los recién
nacidos porque interrumpen los reflejos tempranos de succión o crean
aversión al estímulo oral.`
Los beneficios del contacto piel con piel del niño y la madre están
ampliamente respaldados. La LM ejerce un importante papel para el
desarrollo de un vínculo de apego saludable y duradero entre la
madre y el hijo. La lactancia exclusiva por los primeros 6 meses
reduce el riesgo de enfermedades relacionadas con el medio ambiente
(diarreas e infecciones respiratorias), la malnutrición, alergias y
sensibilización a algunos alimentos; el riesgo de enfermedades
crónicas no transmisibles del adulto como diabetes, enfermedades
cardiovasculares, oncológicas, entre otras.
Aportes inmunológicos.
El recién nacido adquiere importantes elementos inmunitarios de la
leche materna mientras desarrolla su propio sistema inmunológico. Se
ha comprobado por numerosos trabajos de investigación que la Ig A de
la leche humana protege al niño contra la absorción de antígenos
alimentarios.11
Se ha encontrado una asociación muy importante entre los ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga y las respuestas
inmunológicas a los procesos inflamatorios.
Nuevos estudios demuestran que el desarrollo de tolerancia, control
de la inflamación y respuesta a la flora intestinal normal están
relacionados y unidos a mecanismos inmunes específicos. Al nacer el
sistema inmune es inmaduro y una malnutrición en esta etapa puede
llevar a efectos negativos de la salud a largo plazo, la lactancia
materna aporta nutrientes y elementos que desarrollan el sistema
inmunológico en forma adecuada.`
La presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima y células
linfocíticas vivas en la leche materna produce una protección local
y general contra las infecciones. La leche materna, como órgano
vivo, trasplanta al niño menor la experiencia inmunológica de su
madre adulta. El recién nacido recibe inmunoglobulinas de la clase
IgG a través del transporte placentario, pero las produce lentamente
en los primeros meses, debido a la menor función de sus linfocitos T
y B. Presenta, además, un déficit relativo de IgA, y de
inmunoglobulina IgA secretora (IgAs), la cual se sintetiza en la
glándula mamaria. La síntesis de anticuerpos en la glándula mamaria
se realiza con información proporcionada por el tubo digestivo de la
madre, a través del llamado círculo enteromamario, por migración de
linfoblastos. La leche materna brinda protección pasiva y acelera la
maduración, mediante los moduladores de crecimiento.
Estudios
científicos demuestran que la lactancia materna ofrece una
disminución en la aparición de enfermedades inmunológicas. Se ha
demostrado también una reducción de la incidencia de asma hasta 50%
en niños amamantados en comparación con los alimentados
artificialmente.
EEn una revisión de la literatura de 29 estudios que evaluaron el
efecto protector de la LM en el asma y las atopias, luego de
estrictos criterios de selección, se analizaron 15 artículos, todos
los cuales demostraron dicho efecto protector, y concluyeron que la
evidencia es clara y consistente .
Kull y col. realizaron un estudio prospectivo en 4 089 niños en
Estocolmo, Suecia, cuyo objetivo era determinar el efecto de la LM
sobre la incidencia de enfermedades alérgicas durante los 2 primeros
años de vida, y concluyeron que redujo el riesgo de padecer una o
más enfermedades de posible base alérgíca a la edad de 2 años.
Mimouni y col. analizaron seis estudios que muestran un efecto
protector de la LM exclusiva durante tres meses en relación con la
rinitis alérgica .
En 2003 Kerkhof realizó un estudio en niños con antecedentes de
madres alérgicas y demostró el efecto protector contra la dermatitis
atópica de la LM durante los 3 primeros meses de vida.
Lactancia materno y desarrollo máxilofacial.
Los niños amamantados tienen un mejor desarrollo de los arcos
dentales, paladar y otras estructuras faciales y presentan una
incidencia menor de caries que los niños que reciben biberones. Al
succionar el seno materno, el bebé establece el patrón correcto de
respiración nasal y posiciona correctamente la lengua sobre la
papila. El amamantamiento promueve el correcto desarrollo de las
estructuras del aparato estomatognático a través del equilibrio de
las fuerzas musculares de contención interna y externa.
El amamantamiento lleva a la prevención del síndrome del respirador
bucal; de las patologías del aparato respiratorio; de la deglución
atípica; de la mala oclusión; de las disfunciones
cráneo-mandibulares y de las dificultades de fonética."
Lactancia materna y riesgo de muerte.
Múltiples estudios demuestran el efecto protector de la lactancia
materna en relación con la muerte súbita, Edmond KM y colaboradores
del centro de investigaciones de Kintapipo, en Ghana, estudiaron la
contribución del inicio y el tipo de la lactancia materna sobre el
riesgo de mortalidad neonatal. El análisis se hizo en 10.947 RN
alimentados al seno, nacidos entre julio 2003 y junio 2004. De estos
niños, 7 1 % iniciaron la lactancia materna el primer día de nacidos
y 1,3% al final del tercer día. De todos, 70% recibió LM exclusiva.
Entre los hallazgos más importantes de este estudio se encontraron:
El riesgo de muerte
neonatal fue 4 veces mayor en niños a los que se les complementó la
LM con cualquier otro alimento.br>
Marcado incremento de riesgo de mortalidad neonatal con el retardo
del inicio de la lactancia materna desde 1 hora hasta 7 días.
16% de las muertes neonatales podrían evitarse si todos los niños
fueran amamantados desde el primer día, y 22% si la LM comenzara a
la primera hora de vida .21
Lactancia materno y enfermedades respiratorias
La fracción de la leche rica en anticuerpos tiene receptores
análogos y se une a bacterias, impidiendo que éstas ingresen a las
células faríngeas. Probablemente ésta es una de las explicaciones de
la menor incidencia de infecciones respiratorias en niños
amamantados."
Existen múltiples estudios científicos que avalan la efectividad de
la alimentación con lactancia materna y la menor incidencia y
severidad de procesos infecciosos en los niños amamantados. Entre
ellos señalamos, Cesar y col. en un estudio realizado en Brasil,
encontraron que los que no recibían LM tenían 16,7% más
posibilidades de desarrollar neumonía en comparación con niños
amamantados.19 Así mismo Bachrach y col. realizaron en la India un
estudio en 201 niños menores de 5 años y encontraron que los niños
que recibían LM tuvieron menor riesgo de contraer infección
respiratoria baja.` Algunos estudios confirman que niños sanos de
países desarrollados que no recibieron lactancia materna presentan
tres veces más riesgo de desarrollar infecciones graves de vías
respiratorias que requieren ingreso hospitalario, que los niños que
si recibieron LM.
Estudios realizados demuestran que la LM, inclusive por cortos
periodos, disminuye el riesgo de episodios de otitis media durante
la infáncia.` 12
Lactancia materna y enfermedades diarreicas
La lactancia materna ha demostrado una menor incidencia de procesos
infecciosos digestivos, no solamente por la menor manipulación de
los alimentos que se ofrecen al niño, menor utilización de
utensilios o agua no procesada, sino además porque su composición
ofrece una serie de elementos protectores que evitan la incidencia y
desarrollo de enfenuedades gastrointestinales. En un estudio
realizado en Bangladesh, en 2007, se demostró que la prevalencia de
diarrea y de enfermedades respiratorias infecciosas estaban
asociadas significativamente con la ausencia de LM exclusiva. Los
resultados del estudio confirmaron el efecto protector de la LM
contra enfermedades infecciosas en la infancia.` Sin embargo, el
efecto protector de la LM contra las diarreas no es completo como lo
informa Misra S y col. en Illinois, quienes realizaron un estudio
para documentar las características clínicas y el pronóstico de
diarrea por rotavirus en niños menores de 1 año y encontraron que la
LM exclusiva no protege contra la infección por rotavirus."
Lactancia materna e infección urinaria.
Se ha comprobado que la falta de lactancia materna predispone al
niño a la infección urinaria. La LM contiene oligosacaridasas que se
eliminan a través de la orina, las bacterias patógenas compiten con
ellas disminuyendo la bacteriuria y por ende el riesgo a la
infección .14
Lactancia materna e inteligencia
El desarrollo intelectual está influenciado por la herencia genética
y factores ambientales, muchos estudios publicados coinciden en que
la lactancia materna promueve la inteligencia;"-" sin embargo,
estudios recientes demuestran que una variante genética (FADS2)
relacionada con el metabolismo de los ácidos grasos es la
responsable de la asociación entre coeficiente de inteligencia y la
lactancia materna. Es importante resaltar que la variante del gen
FADS2, que participa en el procesamiento de ácidos grasos, está
presente en aproximadamente 90% de las personas. A pesar de lo
expuesto, nunca se debe menospreciar el vínculo maternoafectivo que
ofrece la lactancia materna con el niño y por consiguiente una mayor
estimulación que contribuirá a un mejor desarrollo psiconeuronal.
Lactancia materna y obesidad
Existen pruebas crecientes demostrativas de que la nutrición inicial
programa el riesgo posterior de obesidad. En un extenso estudio
transversal en niños alemanes se encontró un considerable efecto
protector de la lactancia materna y su duración frente al riesgo de
obesidad en la edad escolar; este efecto protector se explica, por
lo menos en parte, por la inducción de niveles menores de ganancia
de peso de los lactantes.
Otros estudios confirman un efecto protector de la LM sobre la
obesidad posterior. Este efecto parece ser dosisdependiente (a mayor
duración de la LM, menor riesgo de obesidad), probablemente
relacionado con un mejor control de la saciedad .
Lactancia materna y enfermedad inflamatorio intestinal
La enfermedad celíaca, por ejemplo, disminuye su severidad clínica y
el deterioro nutricional considerablemente si se continúa la
alimentación natural en el momento de introducir el gluten.11 La
lactancia materna se asocia a menor riesgo de enfermedad
inflamatoria intestinal .
Lactancia materna y
VIH-SIDA
La primera evidencia del impacto de la lactancia materna exclusiva
fue realizada en África y los resultados indicaron que ejerce un
efecto protector en el intestino de los infantes, al minimizar el
riesgo de transmisión del VIH vía pared intestinal; el virus
adquirido durante el parto puede ser neutralizado por los factores
inmunes presentes en la leche materna.
La lactancia materna exclusiva y la lactancia materna continuada son
estrategias mundiales y vitales de salud pública, independientemente
del estado serológico del VIH de madres y padres.
Que una madre infectada por el VIH amamante, no representa un riesgo
de mortalidad adicional. Sin embargo, en los pacientes con serología
positiva, todavía está en discusión si los recién nacidos con
serología negativa pueden ser amamantados por una madre VIH
positiva.
La lactancia materna garantiza la seguridad alimentaría en áreas con
prevalencia del VIH y escasos recursos, con posterioridad a
situaciones de emergencia creadas por el hombre y que impiden el
suministro continuo de los productos destinados a la alimentación
complementaria de aquellos lactantes que no son amamantados.
El marco de trabajo de las Naciones Unidas para la Acción
Prioritaria establece lo siguiente: Cuando la alimentación de
reemplazo sea aceptable, factible, accesible, sostenible y segura,
se recomienda que las madres infectadas por el VIH eviten todo tipo
de lactancia materna; de lo contrario, se recomienda la lactancia
materna exclusiva durante los primeros meses de vida.
Volver a inicio
<
/td>
|
