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MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El neumococo es la causa más frecuente de otitis media aguda y de infecciones bacterianas invasoras en los niños. Muchos niños con bacteriemia no presentan evidencias de un foco primario de infección. Los neumococos también son una causa frecuente de sinusitis y neumonía adquirida en la comunidad. Desde la introducción de la vacunación con conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b los neumococos y los meningococos se han convertido en las 2 causas más frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y niños pequeños.

ETIOLOGÍA.

Streptococcus pneumoniae ( neumococo) es un diplococo grampositivo lanceolado. Se han identificado 90 serotipos de neumococos. En Estados Unidos la mayor parte de las infecciones neumocócicas invasoras infantiles son producidas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F ( sistema de serotipificación danés). Los serotipos 6B, 9V, 14, 19A, 19F, y 23F son los aislamientos más frecuentes asociados con resistencia a la penicilina.

EPIDEMIOLOGÍA.

Los neumococos son ubicuos; muchas personas presentan colonización del tracto respiratorio superior. La transmisión es de persona a persona, presumiblemente por contacto con microgotas respiratorias. Entre los niños pequeños que adquieren un serotipo neumocócico  nuevo en la nasofaringe la enfermedad (habitualmente otitis media) se presenta en el 15% de los casos, generalmente dentro del mes posterior a la adquisición del nuevo serotipo. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior, incluida la influenza, pueden predisponer a las infecciones neumocócicas. Las infecciones neumocócicas  son más frecuentes en lactantes, en niños pequeños y en ancianos y más comunes en afroamericanos y en algunas poblaciones indígenas americanos que en otros grupos raciales y étnicos. Así mismo estas infecciones  tienen mayor incidencia y gravedad en las personas con una inmunodeficiencia congénita o adquirida (p.ej., agammaglobulinemia), incluida la infección por HIV, con función esplénica ausente o deficiente (p. ej., drepanocitosis, asplenia congénita o quirúrgica), con síndrome neurótico, insuficiencia renal crónica, trasplante de órganos, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes con derrame de LCR por una malformación congénita o como complicación de una fractura de cráneo o de procedimientos neuroquirúrgicos pueden tener meningitis neumocócica recurrente. La mortalidad por enfermedad neumocócica es más alta en los pacientes que tienen meningitis. Las infecciones neumocócicas son mas prevalentes durante los meses de invierno. El período de contagiosidad se desconoce pero puede durar mientras el microorganismo se encuentre presente en las secreciones del tracto  respiratorio, y probablemente sea inferior a 24 horas después del comienzo del tratamiento antimicrobiano eficaz.

El período de incubación  varía según el tipo de infección y puede ser tan breve como de 1 a 3 días

PRUEBAS DIAGNOSTICAS. El material obtenido de un foco supurado debe teñirse con Gram y cultivarse por medio de técnicas microbiológicas apropiadas. Deben obtenerse hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de enfermedad neumocócica invasora; también pueden estar indicado los cultivos de LCR y de otros líquidos corporales (p. ej., líquido pleural). El recuento de leucocitos (RL) puede ser útil cuando se sospecha una bacteriemia causada por S. pneumoniae; los niños pequeños con temperatura elevada y leucocitosis  ( particularmente un RL > 15.000 células por microlitro [> 15,0 x 109 /L] ) tienen mayores probabilidades de tener una bacteriemia. Aunque el valor predictivo de un RL elevado para la bacteriemia neumocócica no es alto, un RL normal es altamente predictivo de ausencia de bacteriemia. La recuperación de neumococos en un cultivo de las vías aéreas  superiores no es útil en la otitis media, en la neumonía o en la sinusitis . Los métodos rápidos para la detección del antígeno capsular del neumococo en LCR, líquido plueral y articular, suero y orina concentrada habitualmente tienen un valor limitado.

Pruebas de susceptibilidad. Todos los aislamientos de S. pneumoniae de líquidos corporales normalmente estériles (es decir, LCR, sangre, oído medio, líquido pleural o articular) deben ser elevados para conocer su sensibilidad a antimicrobianos  in vitro a fin de determinar la CIM de la penicilina y la cefotaxima o la ceftriaxona. En la definición de no sensibles se incluyen tanto los aislamientos de resistencia intermedia como los altamente resistentes. En consecuencia, las definiciones actuales de sensibilidad y resistencia in vitro son las siguientes:

                                   No sensibles, microgramos/mL

Fármaco Sensibles, microgramos/mL Intermedio Resistente
Penicilina < igual 0,06 0,1-1 > igual 2
Cefotaxina < igual 0,5 1,0 > igual 2
Ceftriaxona < igual 0,5 1,0 > igual 2

En los pacientes con meningitis causada por microorganismo no sensible a la penicilina, la cefotaxima y la ceftriaxona deben realizarse pruebas adicionales para determinar la sensibilidad a la vancomicina, la rifampicina y, posiblemente, al meropenem. Si el paciente tiene una infección no meníngea causada por un aislamiento no sensible a la peniciliana, la cefotaxima, y la ceftriaxona debe considerarse la evaluación de la sensibilidad a la clindamicina, la eritromicina, la rifampicina, la TMP-SMX, el meropenem y la vancomicina según la respuesta del paciente al tratamiento antimicrobiano.

Cuando se dispone de métodos  de examen cuantitativo la prueba de screening mediante el empleo de un disco de 1 microgramo de oxacilina en una placa de agar identificada de manera confiable todos los neumococos sensibles a la penicilina sobre la base del criterio de un diámetro del halo de inhibición del disco de 20 mm o mayor. Los microorganismos con un tamaño de halo de inhibición del disco de axacilina menor de 20 mm son potencialmente no sensibles y requieren pruebas cuantitativas de sensibilidad. La prueba del disco de oxacilina se usa como una prueba para determinar la resistencia a las drogas Beta-lactámicas ( es decir, penicilinas y cefalosporina).

Tratamiento. En los últimos años se han identificado cepas de Streptococcus pneumoniae no sensibles a la penicilina G, la cefotaxima, la ceftriaxona y otros agentes antimicrobianos en muchas regiones de Estados Unidos y en todo el mundo con frecuencia creciente. Las cepas no sensibles tienen principalmente una resistencia intermedia a la penicilina ( es decir, CIM in vitro de 0,1 a 1 microgramo/mL), sin embargo, las cepa resistentes (es decir, CIM > igual 2 microgramos/mL) se están tornando más frecuentes. En los niños de Estados Unidos de los aislamientos de sitios corporales estériles en algunas regiones geográficas no son sensibles a la penicilina también no son sensibles a la cefotaxima o a la ceftriaxona. La prevalencia de las cepas no sensibles varía según la región geográfica pero estos microorganismos han aparecido en forma inesperada en comunidades que previamente sólo tenían S. pneumoniae sensibles.

No se ha comunicado resistencia a la vancomicina. Si se aísla una cepa con una CIM in vitro mayor de 1 microgramo/mL para la vancomicina, hay que notificarlo rápidamente al departamento estatal de salud y deben tomarse la s medidas necesarias para realizar pruebas confirmatorias.

Las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones neumocócicas son las siguientes:

Meningitis bacteriana posible o comprobada causada por S. pneumoniae. 

En principio, todos los niños mayores de 1 mes con meningitis bacteriana definida o probable deben recibir un tratamiento combinado  con vancomicina y cefotaxima o ceftriaxona debido a la mayor prevalencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina, la cefotaxima y la ceftriaxona. Sin embargo, algunos expertos opinan que no es necesario utilizar vancomicina si existen evidencias firmes de que la causa es un microorganismo distinto de S. pneumoniae (P. ej., diplococos gramnegativos en un frotis de LCR durante un brote de enfermedad meningocócica)

En caso de los niños con hipersensibilidad severa a los antibióticos Beta- lactámicos  ( es decir, penicilinas y cefalosporinas) debe considerarse la combinación de vancomicina y rifampicina. No debe administrarse vancomicina sola porque es difícil mantener concentraciones bactericidas en LCR y la experiencia clínica que avala  su uso como monoterapia es mínima. Tampoco debe administrarse rifanpicina como monoterapia porque puede desarrollarse resistencia durante el tratamiento. Otros agentes antimicrobianos posibles para el tratamiento de la meningitis neumocócica incluyen el meropenem o el clorafenicol ( que sólo debe utilizarse  para la meningitis neumocócica si la concentración bactericida mínima in vitro es > igual microgramos/mL).

Debe considerarse la realización de una punción lumbar luego de 24 a 48 horas de tratamiento por las siguientes razones: 1) el microorganismo es no sensible a la penicilina por la prueba con disco de oxacilina o por pruebas cuantitativas de sensibilidad a la cefotaxima y a la ceftriaxona todavía no se encuentran disponibles y el estado del paciente na ha mejorado o ha empeorado o 2) el niño ha recibido dexametasona, la que podría interferir con la posibilidades interpretar la respuesta clínica, como la resolución de la fiebre.

El tratamiento debe modificarse de acuerdo con las pautas del cuadro 3-45, según los resultados disponibles de las pruebas de sensibilidad del aislamiento neumocócico. Si el microorganismo es sensible a la penicilina  o a la cefotaxamida o a la cefotaxima o la ceftriaxona, debe suspenderse la vancomicina  y debe continuarse con la penicilina o la cefotaxima o la ceftriaxona. Sólo debe continuarse con la vancomicina si el microorganismo no es sensible a la penicilina y a la cefotaxima o a la ceftriaxona.

Cuadro 3-45 Tratamiento antimicrobiano para lactantes y niños con meningitis bacteriana causada por streptococcus pneumoniae sobre la base de los resultados de las pruebas de sensibilidad

Resultados de las pruebas de sensibilidad Manejo antibiótico
Sensible a la penicilina Suspender la vancomicina
  y
  Comenzar con penicilina
  o
  Continuar con cefotaxima o ceftriaxona solamente
No sensible a la penicilina (intermedio o resistente) Suspender la vancomicina
y y
Sensible a la cefotaxima y a la ceftriaxona

y

Continuar con cefotaxima o ceftriaxona
No sensible a la cefotaxima ni a la ceftriaxona (intermedio o resistente)

y

Continuar con vancomicina y cefotaxima o ceftriaxona. En ciertas circunstancias se puede agregar rifampicina a la vancomicina
Sensible a la rifampicina  

 Debe considerarse el agregado de rifampicina a la vancomicina después de 24 a 48 horas de tratamiento si el microscopio es sensible a la rifampicina y 1) si despues de 24 a 48 horas, a pesar del tratamiento con vancomicina y cefotaxima o ceftriaxona el cuadro clínico ha empeorado , 2) si un frotis teñido con gram o el cultivo  de LCR indican que no se ha erradicado o no se ha reducido sustancialmente el número de microorganismo o 3) si el microorganismo tiene una CIM extraordinariamente elevada para la cefotaxima o la ceftriaxona (> igual microgramos/mL). En esta circunstancias debe considerarse la realización de  de una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Dexametasona. En los lactantes y los niños de 6 semanas y mayores debe considerarse la institución de tratamiento auxiliar con dexametasona después de haber sopesado los beneficios potenciales y los riesgos. Las concentraciones en LCR de vancomicina, ceftriaxona, cefotaxima y rifampicina, cuando se administran en las dosis recomendadas para los pacientes con meningitis (véase 3-46), en los niños tratados con dexametasona son adecuadas para tratar la meningitis causada casi todas las cepas no sensibles de S. pneumoniae. La dexametasona puede conducir a la reducción de la fiebre y a una impresión engañosa de mejoría clínica, aun cuando no se haya logrado la esterilización del LCR.

Cuadro 3-46 Dosis de agentes antimicrobianos intravenosos para las infecciones neumocócicas invasoras en lactantes y niños.

                                                      Meningitis                                Infecciones no meníngeas              
Antimicrobiano Dosis, Kg/día Intervalo entre dosis Dosis, Kg/ día Intervalo entre dosis
Penicilina G 250.000 - 400.000 U 4-6 horas Igual Igual
Cefotaxima 225 - 300 mg 8 horas 75 - 100 mg Igual
Ceftriaxona 100 mg 12-24 horas 50 - 75 Igual
Vancomicina 60 mg 6 horas 40 - 45 mg Igual
Rifampicina 20 mg 12 horas  no está -
Clorafenicol 75 - 100 mg 6 horas Igual Igual
Clindamicina No está inclinada - 25 - 40 6 - 8 horas
Meropenem 120 mg 8 horas 60 mg 8 horas
Imipenem-cilastatina - - 60 mg 6 horas

Niños con probable meningitis aséptica. Durante el verano y el otoño muchos niños pequeños son hospitalizados por cefaleas intensas, vómitos, fiebre, rigidez de nuca y pleocitosis del LCR causada por enterovirus. Aunque habitualmente no están indicados los antibióticos algunos médicos deciden  administrar tratamiento antimicrobiano hasta que los cultivos de LCR y los hemocultivos sean negativos. No debe utilizarse vancomicina en estas circunstancia, amenos que el  niño presente un cuadro toxico, hipotensión o ambas cosas y se sospeche una infección neumocócica.

Infecciones neumocócicas invasoras no meníngeas que requieren hospitalización. En el caso de las infecciones invasoras no meníngeas que afectan a niños previamente sanos que no se encuentran en estado crítico los agentes antimicrobianos utilizados actualmente para tratar las infecciones causadas por S. pneumoniae  y  otros patógenos potenciales deben comenzar a administrarse en las dosis en forma habitual ( véase cuadro 3-46).

En los niños en estado crítico que presentan infecciones invasoras posiblemente causadas por S. Pneumoniae se puede considerar el tratamiento antimicrobiano adicional para posibles cepas no sensibles a la penicilina, la cefotaxima o la  ceftriaxona. Estos pacientes incluyen a los que tienen pericarditis  o neumonía multilobular  grave con hipoxia o hipotensión. Si se administra vancomicina se la debe suspender tan pronto como los resultados de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos demuestren que hay agentes alternativos eficaces.

Si el microorganismo es altamente resistente a la penicilina, la cefotaxima y la ceftriaxona el tratamiento debe ser modificado según la respuesta clínica, la sensibilidad a otros agentes antimicrobianos y los resultados de los cultivos de seguimiento de la sangre y otros lìquidos corporales. Debe considerarse la realización de una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

En el caso de los niños con hipersensibilidad importante a los antibióticos Beta- lactámicos  (es decir penicilinas y cefalosporinas) el manejo inicial de una posible infección neumocócica debe incluir  clindamicina o vancomicina, además de agentes antimicrobianos contra otros patógenos potenciales, según esté indicado. La vancomicina debe suspenderse si el microorganismo es sensible a otros antibióticos no Beta - lactámicos   apropiados. Debe considerarse la posibilidad de efectuar una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Infecciones neumocócicas invasoras no meníngeas en el huésped  inmunocomprometido. Las recomendaciones precedentes para el manejo de posibles infecciones neumocócicas que requieren hospitalización también se aplica a los niños inmunocomprometidos, siempre y cuando no se encuentren en estado crítico. Sin embargo, en el caso de los pacientes en estado crítico debe considerarse comenzar el tratamiento con vancomicina y cefotaxima o ceftriaxona. la vancomicina debe suspenderse tan pronto como los resultados de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos indiquen que existen agentes antimicrobianos alternativos eficaces.

Dosis. Las dosis recomendadas de los agentes antimicrobianos intravenosos para el tratamiento de las infecciones neumocócicas invasoras para el tratamiento de las infecciones neumocócicas invasoras se consignan en el cuadro 3-46.

Otitis media. La mayoría de los expertos recomiendan el tratamiento empírico inicial de la otitis media aguda con amoxicilina oral en altas dosis (80-90 mg/kg por día) la duración estándar del tratamiento  es de 10 días pero los casos no complicados en niños de más de 2 años pueden tratarse durante 5 días. Según se ha determinado por las concentraciones observadas en el  líquido del oído medio y la actividad in vitro ningún antibiótico oral actualmente disponible tiene mejor actividad que la amoxicilina contra las cepas resistentes de S.Pneumoniae.

En el caso de los pacientes con fracasos terapéuticos definidos clínicamente cuando se les evalúa después de 3 a 5 días de tratamiento inicial, los agentes alternativos adecuados deben ser activos contra neumococos no sensibles a la penicilina así como contra H. influenzae productora de  Beta-lactamasa y contra Moraxella Catharralis. Estos agentes incluyen la ceruroxima axetilo oral, la ceftriaxona intramuscular y la amoxicilina-clavulanato debe administrarse en dosis de 80-90 mg/kg por día de amoxicilina (p. ej., de fórmula 7:1) para reducir la incidencia de diarrea. La eritromicina-sulfisoxazol, la claritromicina y la azitromicina son alternativas adecuadas para los pacientes alérgicos a la penicilina.

La miringotomía debe ser considerada en el caso de reiterados fracasos terapéuticos o en casos graves para obtener muestras para cultivo que orienten el tratamiento. En el caso de las cepas de S. Peumoniae resistentes a múltiples drogas debe considerarse el uso de clindamicina, rifampicina u otros agentes en consulta con un experto en enfermedades infecciosas.

Sinusitis. Es probable que los agentes antimicrobianos que son eficaces para el tratamiento de la otitis media aguda también lo sean para la sinusitis aguda y se los recomienda.

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