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El manejo del herpes genital en la mujer embarazada incluye medidas de higiene, analgesia, tratamiento de infecciones secundarias y tratamiento antiviral específico para el control local de la infección. En el caso de la mujer embarazada en particular se deberá considerar que el manejo debe incluir no sólo el alivio del cuadro clínico sino tratar de evitar la transmisión perinatal del virus, por lo que deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos:


a-Medidas para la prevención de la transmisión perinatal:
La prevención del herpes neonatal depende de: prevenir la adquisición del VHS en la embarazada de término y evitar la exposición del feto a lesiones herpéticas durante el parto
• Se le debe aconsejar a las mujeres sin Herpes genital reconocido que eviten las relaciones sexuales durante el tercer trimestre con parejas con sospecha o evidencias de
¿ infección genital por VHS
• A las madres sin herpes y sin historia de herpes orolabial se les debe aconsejar de evitar el cunnilingus durante el tercer trimestre con parejas con sospecha o evidencias de infección orolabial
• Algunos especialistas sugieren realizar la serología tipo específica para identificar las madres con riesgo de infección y dar pautar de prevención sobre todo si la pareja sexual tiene infección por VHS


b- El tratamiento antiviral, oportuno en  evitar la transmisión vertical del VHS. Este tratamiento tiene por finalidad reducir la excreción viral del virus y promover la cicatrización de las lesiones. La ausencia de episodios sintomáticos con excreción viral durante el embarazo, no elimina el riesgo de excreción viral asintomática al momento del parto con la consiguiente posibilidad de transmisión vertical al neonato.
En un registro de mas de 1000 mujeres que fueron expuestas al aciclovir durante el embarazo, sugiere que este antiviral es probablemente seguro para su uso en este período.
A pesar que la FDA (Food and Drug Administration) aún no ha aprobado el uso de las drogas antivirales para el tratamiento del herpes genital en la mujer embarazada, numerosos estudios han demostrado la seguridad del aciclovir durante la gestación.
Tanto el Valaciclovir como el Famciclovir han sido clasificadas como drogas de Clase B para la FDA

 En un estudio reciente Wald y col. hallaron que el índice de excreción viral de VHS en el tracto genital era similar entre individuos seropositivos sin historia de herpes genital que en aquellos con historia de infección genital por VHS (3% vs. 2.7%, respectivamente)18 . Hasta la fecha los estudios en mujeres embarazadas tuvieron por objetivo demostrar la utilidad del tratamiento supresivo a fin de evitar la transmisión perinatal, pero no investigaron las modificaciones en la excreción viral del virus al momento del parto con estas terapias. El tratamiento con aciclovir en la embarazada de término con infección recurrente puede disminuir la frecuencia de cesárea al disminuir le frecuencia de episodios a término. El tratamiento supresivo durante el embarazo debiera considerarse con el objeto de reducir el riesgo de excreción viral subclínica y los episodios de recurrencia en el momento del parto.20 Una investigación muy reciente, estudió162 pacientes con VHS recurrente mediante cultivo y PCR para VHS realizados diariamente a partir de las 36 semanas. En forma randomizada se las trató con placebo vs. aciclovir 400 mg./8hs. hasta el parto.28 Los autores observaron los siguientes hallazgos:

• Lesiones al momento del parto: 11/78 (14%) grupo placebo y 4/84 (4%) grupo con aciclovir p:0.08

• Cultivo o PCR + cercano al parto: 7% y 34% (grupo placebo) y 0 y 2% (aciclovir) p:0.03 y < 0.01, respectivamente • Cesarea: 10% (placebo) y 4% (aciclovir) p=0.15

• Los resultados neonatales fueron similares en ambos grupos Se concluye que el tratamiento supresivo con aciclovir puede disminuir en forma significativa, pero no eliminar, las lesiones y la excreción viral asintomática al momento del parto. Esquemas recomendados para el tratamiento de la infección por HSV 20 a- Primer episodio Aciclovir400 mg oral c/8hs.7 a 10 días, O Famciclovir 500 mg oral c/12 hs. 7 a 10 días O Valacyclovir 1.0 g oral c/12 hs.7 a 10 días b- Recurrencias Aciclovir400 mg oral c/8hs.5 días, O Famciclovir 500 mg oral c/12 hs. 5días O Valacyclovir 1.0 g oral c/12 hs. 5 días

c- Vía de finalización del embarazo: La cesárea esta indicada en mujeres con lesiones de herpes genital o síntomas locales de pródromos de la enfermedad (dolor vulvar, quemazón, etc.), independientemente de si las membranas están rotas o indemnes. La mayoría de los casos se trata de una infección recurrente.
Aunque la incidencia de transmisión vertical es baja en madres con enfermedad recurrente, se cree que la cesárea aún es de utilidad debido a potencial gravedad del cuadro neonatal.
La cesárea sin embargo debe reservarse sólo cuando las lesiones están presentes a nivel vulvar, vaginal o cervical y no cuando se trata de sitio alejados (muslo o nalga). En este último caso las lesiones deben cubrirse bien antes del parto.
La cesárea sola no elimina por completo el riesgo de transmisión de VHS. La ruptura prematura de membranas de mas de 4
a 6 hs. incrementa el riesgo de transmisión perinatal.
Desafortunadamente los protocolos de manejo del Herpes genital en el embarazo no previenen de todos los casos de herpes neonatal, ya que algunas mujeres asintomáticas con infección por VHS tendrán excreción viral al momento del parto

Las manifestaciones clínicas en el neonatos se relacionan en tres categorías:

a) Lesiones cutáneas, oculares y bucales:
aproximadamente el 40% de los neonatos presentan lesiones localizadas en piel, los ojos o las mucosas, donde aparecen vesículas normalmente entre los 6 a 9 días de vida; el 10% de estos niños pueden sufrir mas tarde alteraciones neurológicas y los bebes con queratoconjuntivitis pueden desarrollar coriorretinitis, cataratas y retinopatía. Es importante controlar la evolución oftalmológica y neurológica en todos los niños con lesiones mucocutaneas por el VHS. Cuando se producen tres o mas recurrencias con vesículas, aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas.


b) Infección del SNC:
una tercera parte de los recién nacidos con VHS presentan encefalitis en ausencia de enfermedad diseminada. El 40 a 60% de estos neonatos carecen de vesículas mucocutaneas. Los síntomas pueden aparecer entre los 10 a 14 días de vida y consisten en somnolencia, convulsiones, inestabilidad térmica e hipotonía. En la enfermedad diseminada, se cree que el VHS invade SNC por siembra hematógena y si no existe enfermedad diseminada la infección al SNC se debe probablemente a siembra axonal retrograda.
Las alteraciones a largo plazo incluyen microcefalia, hidranencefalia, quistes porencefalicos, espasticidad, ceguera, coriorretinitis e incapacidades para el aprendizaje.


c) Infección diseminada:
es la forma mas grave y constituye el 22% de los casos de infección por VHS. La mortalidad es mayor al 50% y se relaciona mas que todo por neumonitis. Los síntomas pueden iniciarse durante la primera semana de vida. Generalmente se afectan el hígado, las suprarrenales y otros múltiples órganos. Dos terceras partes sufren de encefalitis. Los hallazgos clínicos consisten en convulsiones, shock, distres respiratorio, CID, y neumonitis. El exantema vesicular típico puede faltar hasta en el 20% de los casos. El 40% de los sobrevivientes presentan morbilidad.

Tratamiento:
1) Vidarabina.
2) Aciclovir, inhibidor selectivo de la replicación vírica con mínimos efectos secundarios sobre el huésped, es la droga de elección. En las infecciones cutáneas, oculares y bucales se administran 10 a 15 mg/Kg. cada 8 horas, vía intravenosa, durante 10 a 14 días. Los neonatos con enfermedad del SNC o diseminada han de recibir 10 a 15 mg/kg cada 8 horas, vía intravenosa, por 21 días. En afecciones oculares deben usarse agentes antivirales tópicos, como los preparados oftálmicos de tifluorotimidina, vidarabina o yododesoxiuridina. No se recomienda el uso de gammaglobulina humana IV para profilaxis posexposicion al HSV o para el tratamiento en neonatos. Esta en estudio el uso de aciclovir oral para la profilaxis postratamiento a la dosis de 300 mg/kg/m2/dosis, administrados dos a tres veces al día por 6 meses.

Bibliografía:
1.- Cloherty, J.,Stark A. Manual de Cuidados Neonatales, 269:379. 2006
2.- Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, Mhairi G. Mac Donald. Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th edition, 1999; 1121:1184.,

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