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Ahora hagamos una breve descripción del SISTEMA ABO
fue el primer sistema antihigiénico eritrocitario que se describió y sigue siendo el mas importante en la practica transfusional.
en el suero de cada individuo se encuentra de manera constante Ac's que reaccionan con los Ag AUSENTES en sus hematíes.
la importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de sus Ac, naturales, regulares y activos a 37 grados centígrados, capaces de activar el complemento y provocar lisis intravascular.
DEBE RESPETARSE LA REGLA TRANSFUSIÓNAL>
-el grupo O puede dar a cualquier grupo, pero solo recibir de su mismo grupo (dador universal)
-el grupo AB puede recibir de cualquier grupo, pero dar a su mismo    grupo (receptor universal)
los antígenos del sistema ABO están distribuidos en diversas células, especialmente en las endoteliales, epiteliales y en forma soluble en algunas secreciones

GENÉTICA DEL SISTEMA ABO - INTERACCIÓN CON EL SISTEMA Hh.
se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de Mendel. Intervienen 3 genes alomorficos independientes denominados A,B y O que se sitúan en un mismo locus del cromosoma IX.

genes>
A y B > modifican la sustancia H produciendo el producto A y el producto B.
O > no expresa producto

Los genes A y B son codominantes y producen enzimas que actúan como transferasas especificas, capaces de transformar una sustancia presente en todos los hematíes denominada sustancia H, fijando sobre ella un azúcar que le confiere la especificidad antigénica final A o B (la sustancia H se transforma en Ag A o en Ag B).
El gen O parece ser amorfo, puesto que no expresa ningún producto, ni siquiera en estado homocigota, y por esta razón no produce modificación de la sustancia H, por lo cual en los individuos de grupo cero, hay grandes cantidades de dicha sustancia H.
La sustancia H es el producto de la transformación de una sustancia precursora como resultado de la acción de una enzima producida por el sistema genético, constituido por dos alelos H y h, no se conoce en que cromosoma.
El gen H es dominante y de muy alta frecuencia, mientras que el gen h se considera silencioso o amorfo, ya que no genera producto.

Gen H -=> codifica sustancia H (dominante)
h -=> sin producto (gen amorfo)

los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima que transforma la sustancia precursora en sustancia H mientras que los individuos hh no producen dicha enzima y por este motivo son incapaces de modificar la sustancia precursora, por lo que los genes del sistema ABO no pueden expresarse en ellos por falta de sustancia H, que es donde actúan; a estos individuos, fenotipicamente se los considera BOMBAY, presentando de manera constante en el suero, anticuerpos anti A , anti B y anti H, por lo que solo pueden recibir sangre de otro bombay.

EXPRESIONES FENOTÍPICAS DEL SISTEMA ABO.
cada individuo hereda 2 genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los cuales determinan que Ag's están presentes en los hematíes.
Del fenotipo A pueden distinguirse 2 subgrupos principales A1 y A2 que dan expresión de 2 alelos. Ambas formas antigénicas son reconocidas por los Ac anti A naturales del grupo B y del grupo O, aunque los A1 reaccionan mas intensamente que los A2. Serologicamente se diferencian entre si de manera diferente frente a extractos vegetales (lecitinas).

La Ictericia hemolítica del recién nacido debida a incompatibilidad ABO fue descubierta y descrita por primera vez por Halbrecht en 1944. la enfermedad hemolítica deriva de la acción de los anticuerpos maternos anti-A o anti-B, sobre los eritrocitos fetales del correspondiente grupo. Pueden establecerse varias combinaciones de grupos entre la madre y el hijo.

Madre Hijo
O A, B ó AB
A B, AB
B A, AB

Estadísticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% está integrado por madres del grupo O que llevan en su seno hijos del grupo A ó B. sin embargo, solo en una pequeña proporción de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemolítica, y,  prácticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a los hijos A ó B nacidos de madres del grupo O.

La característica peculiar del suero del grupo O reside en la naturaleza y las dimensiones moleculares de los anticuerpos en él existentes. ABELSON Y RAWSON demostraron que la actividad anti-A y anti-B de los sueros O se localizaba, fundamentalmente, en la fracción de globulinas gamma 7 S, en tanto que tales actividades, en los sueros procedentes de personas del grupo A o del grupo B, estaban localizadas en la fracción de las macroglobulinas 19 S. si se tiene en cuenta que los anticuerpos de tipo 7 S son capaces de atravesar la placenta , cosa que no pueden hacer los anticuerpos de tipo 19 S, se comprenderá la causa de las diferencias observadas, según sea el grupo de la madre. Además, la presencia repetidamente comprobada de anticuerpos del tipo 7 S en el suero de mujeres que no han sido sensibilizadas por gestaciones previas, explica el por qué se produce frecuentemente la enfermedad hemolítica ABO ya en el primer hijo, en contraste con lo que sucede con la enfermedad hemolítica por Rh, que raramente afecta al primogénito.

Además del tamaño molecular, los anticuerpos anti-A y anti-B poseen diversas propiedades serológicas que han conducido a su clasificación en dos grupos: "naturales" e "inmunes". Los anticuerpos naturales 7 S aglutinan mejor en medio salino, no causan hemólisis in vitro y son neutralizados por las sustancias de grupo A y B. Por el contrario, los anticuerpos inmunes (19 S) aglutinan mejor en medio proteico, causan  frecuentemente hemólisis  in vitro y son resistentes a la neutralización por las sustancias A y B. Los sueros de las madres del grupo O, cuyos hijos han padecido una enfermedad hemolítica ABO, muestran frecuentemente una o varias de las propiedades de tales sueros inmunes.

Datos de laboratorio.

La anemia es rara. La concentración de hemoglobina es, por regla general normal, descendiendo ocasionalmente  y solo muy raramente alcanza valores del orden de los 10 gr%,. Los datos que demuestran un trastorno hemolítico de mediana intensidad son la policromasia, la reticulocitosis (10 a 30%)  y el aumento de eritrocitos nucleados en la sangre periférica. Generalmente en los casos de enfermedad hemolítica ABO, hay una evidente microesferocitosis. Tal microesferocitosis no es, sin embargo, generalizada, es decir, que se observa, junto a un número mayor o menor de esferocitos un resto, más o menos importante, de eritrocitos macrocíticos normales  del recién nacido. Acompañando a la esferocitosis y como  secuela de la misma, puede apreciarse un aumento de la fragilidad osmótica, datos ambos que posibilitan la no rara confusión de esta alteración con una esferocitosis hereditaria. Para hacer el diagnostico diferencial puede ser necesario estudiar la sangre de los padres para ver si padecen la tara esferocítica, y aún, en ocasiones, no se consigue de esta forma tal diagnostico, siendo necesario vigilar al niño durante varios meses antes de llegar a a una conclusión.

Elevación de las cifras de bilirrubina serica.

Hallazgos serológicos.

Determinación de la Incompatibilidad de grupo. Por regla general se trata de una madre del grupo O y un hijo del grupo A ó B.

Prueba de Coombs directa con los eritrocitos del bebé. En la mayoría de los casos es negativa o sólo débilmente positiva. No se conocen las razones de tal negatividad. Se han propuesto diversas modificaciones técnicas de la prueba de Coombs

DIRECTA> se denomina así cuando se aplica a hematíes que han sido sensibilizados IN VIVO en el propio organismo del paciente (anemias hemolíticas, EHRN hematíes sensibilizados in vivo); es el caso de un bebe que tiene GR que son Rh positivos; si la madre esta sensibilizada el bebe tiene los Ac maternos unidos a GR, a estos los enfrento con suero de conejo anti gamma globulina humana y los GR se lisan o aglutinan. Se trabaja con GR sensibilizados.

INDIRECTA> pone de manifiesto la sensibilización de los hematíes que se ha producido IN VITRO con diferentes fines.
Si se tiene presente el Ac (antiRh) en el suero de la madre que esta dirigido contra el Ag que se encuentra en los GR; posteriormente se le agrega anti gamma globulina humana, produciéndose la aglutinación.

Demostración de anticuerpos en el suero del bebé. Normalmente los recién nacidos del grupo A, procedentes de madres de grupo O, poseen en su suero anticuerpos anti-B, pero no anticuerpos anti-A, y los niños del grupo B, hijos de madres del grupo O, muestran también en su suero anticuerpos anti-A, pero no anti-B. Por ello, cuando se demuestra la presencia de anticuerpos anti-A en un niño del grupo A ó anti-B en un niño del grupo , puede presumirse la existencia de una enfermedad hemolítica ABO.

Demostración de anticuerpos en el suero materno. cuando el recién nacido sufre el proceso  hemolítico, el suero de la madre adquiere caracteres "inmunes", demostrables por la presencia en el mismo de aglutininas  que persisten después de la neutralización con sustancias A y B y., además, de hemolisinas. Generalmente estas pruebas no se hacen positivas hasta el periodo que sigue al parto, alcanzando su máxima positividad aproximadamente a los 7 a 10 días del mismo.  Sin embargo únicamente 1 de cada 3 niños, hijos de madres con tales anticuerpos, padecen la enfermedad hemolítica. El valor fundamental de estas pruebas radica en que, cuando son negativas, excluyen virtualmente la incompatibilidad ABO.  Sin embargo, para que esta conclusión sea válida, es necesario efectuar la investigación repetidamente, durante unos 10 a 15 días a partir del momento del parto, a fin de que no se pasen inadvertidos los anticuerpos.

Disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. se ha demostrado una disminución de la actividad de esta enzima en los bebés que presentan enfermedad hemolítica ABO comprobada (Kaplan y col. 1964), siendo normal su actividad en los casos estudiados en grupos de niños con enfermedad hemolítica por Rh.

Relación entre los anticuerpos y los hematíes fetales para producir hemólisis

1.- Aparición de esferocitos: únicamente en la incompatibilidad ABO.

2.- Disminución en la capacidad de transporte de oxígeno.

3.- Disminución de la utilización de glucosa.

4.- Aumento de la fragilidad osmótica.

5.- Aumento de la captación de fosfato.

6.- Disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa en los casos de la incompatibilidad por ABO.

7.- Aumento de la concentración de carboxihemoglobina, lo cual constituye un índice inespecífico de hemólisis y degradación de la hemoglobina.

8.- Concentraciones inferiores a las habituales de Hb F,

La ausencia de hemoglobina libre en el suero de los niños afectos de la enfermedad hemolítica, sugiere, o casi demuestra, que la hemólisis se produce en territorio extravascular (Allen y Diamon, 1957). Lo más probable es que la destrucción se produzca, en su totalidad, o cuando menos en su mayor parte, a nivel del bazo (Jandl y cols. 1957), en este estudio se inyectaron eritrocitos, sensibilizados in vitro, con anticuerpos anti-Rh incompletos y marcados con cromo-51, y se vio que la radiactividad se localizaba fundamentalmente a nivel del bazo.

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