Los trastornos de los hábitos engloban fenómenos de descarga de las tensiones, tales como darse cabezazos balancear el cuerpo, chuparse el pulgar, morderse las uñas, tirarse del cabello (tricotilomanía), rechinar los dientes (bruxismo), golpear o morder partes del propio cuerpo, realizar manipulaciones corporales, vocalizaciones repetidas y tragar aire (aerofagia).

 

También se incluyen aquí los tics, que se caracterizan por movimientos involuntarios de diversos grupos musculares. Muchos niños, en diversos momentos de su desarrollo, presentan ciertos tipos de movimientos repetitivos que pueden describirse como hábitos. El hecho de que se consideran trastornos o no depende del grado en que interfieren en el funcionamiento físico, emocional y social del niño. Algunos hábitos se aprenden por imitación de los adultos. Muchos empiezan siendo movimientos voluntarios que, por alguna razón, se tornan repetitivos, de forma que el hábito pierde su significado original para convertirse en un medio para descargar tensión. Por ejemplo, un niño que sufre irritación ocular o que está intentando no derramar lágrimas puede intentar pestañear rápidamente varias veces. Esta actividad puede hacerse repetitiva e incorporarse a la conducta como una vía de escape para la tensión. Síntomas como éste a menudo se ven reforzados por la atención que reciben por parte de los progenitores o de otras personas.

 

Otros movimientos como los cabezazos y los balanceos rítmicos de los primeros meses, pueden persistir sin que exista refuerzo de los padres y aparecer cuando se acuesta al niño o cuando se encuentra solo; estos movimientos parecen aportar un cierto tipo de consuelo sensorial al niño. En muchos casos, los niños que presentan cabezazos o balanceos están faltos de atención o tienen un retraso del desarrollo. Estos movimientos representan una forma de caricia interna. Algunos niños se enroscan el cabello o tocan o juegan con partes de su cuerpo de forma repetitiva. A medida que crecen, aprenden a inhibir algunos de sus hábitos rítmicos, especialmente en situaciones sociales. Sin embargo, en algunos casos, la ansiedad social pueden incrementar las conductas repetitivas. La prevalencia de estos trastornos de hábitos se desconoce. En parte, obedece a que estos trastornos son un grupo heterogéneo con causas distintas. La evolución natural es variable, aunque los niños con retraso mental son más refractarios al tratamiento.

 

El rechinar de dientes o bruxismos es bastante frecuente, puede aparecer a los 5 años y parece asociarse a la ansiedad diurna. Si no se trata, el bruxismo puede producir problemas de oclusión dental. Ayudar al niño a que encuentre forma de reducir su ansiedad puede mitigar el problema, aunque los estudios de tratamiento psicológico del bruxismo son escasos. Se puede hacer más entretenida y relajada la hora de irse a la cama leyéndole un libro o charlando con él, así como permitiéndole repasar los miedos o enfados que haya sentido durante el día. En estos casos suelen resultar útiles los elogios y otras muestras de apoyo emocional. Se desconoce hasta qué punto es hereditario este proceso. Los casos de bruxismo persistente se deben remitir a un dentista y pueden manifestarse con dolor muscular o de la articulación temporomandibular.

 

La succión del pulgar es normal en los lactantes y en niños pequeños. En niños mayores, puede acabar afectando a la alineación de los dientes. Al igual que otros hábitos rítmicos puede considerarse una forma de conseguir autoestimulación. La mejor estrategia para tratar la succión del pulgar es proporcionar al niño elogios cuando sustituya esta conducta por otras. Siempre que sea posible, los padres deben ignorar la succión del pulgar y al mismo tiempo prestar atención a aspectos más favorables de la conducta del niño. Cuando el niño intente activamente refrenar la succión del pulgar debe recibir elogios y ánimo. La utilización de productos aversivos (p. ej., ungüentos amargos) para controlar la succión del pulgar no está bien estudiada y se debe considerar un tratamiento de segunda línea.

 

Los tics consisten en movimientos repetitivos de grupos musculares que representan descargas de la tensión relacionadas con señales electroquímicas del sistema nervioso central. Las partes corporales que con más frecuencia se ven afectadas son los músculos de cara, cuello, hombros, tronco y manos. Pueden consistir en chuparse los labios y hacer gestos, sacar la lengua, guiñar los ojos, aclararse la garganta, etc. Hay que distinguir los tics de las crisis de ausencia o de otros trastornos convulsivos no generalizados. Los trastornos convulsivos se caracterizan por una incapacidad transitoria para interactuar durante los períodos en que guiñan los ojos o se chupan los labios y por la amnesia del episodio. En algunos casos, para distinguir los tics de los trastornos convulsivos se precisa un electroencefalograma (EEG). Los tics se pueden distinguir de los movimientos discinéticos o de las distonías porque desaparecen durante el sueño y en virtud del control voluntario que se logra durante cortos períodos. Sin embargo, resulta muy difícil inhibir continúa y conscientemente los tics.
Los hallazgos del EEG y los test cognitivos no diferencian a los pacientes con tics de los sujetos control. La mayoría de los niños con tics motores simples no precisan tratamiento, aunque algunos presentan problemas asociados, como disfunción neuropsicológica, escaso rendimiento académico o baja autoestima. Estos problemas asociados pueden requerir una intervención psicoterápica.

El síndrome de Gilles de la Tourette, se caracteriza por la presencia de tics motores y vocales (aunque no es necesario que aparezcan ambos para realizar el diagnóstico). En muchos casos, existen tics múltiples o sonidos vocales complejos como ladridos o gruñidos. En raros casos se vociferan claramente palabras obscenas. El síndrome de Gilles de la Tourette es más frecuente en familiares de primer grado de pacientes que la padecen que en la población general y afecta a los niños tres o cuatro veces más que a las niñas. Es más habitual en la raza blanca que en otras.
Los niños con este síndrome a menudo padecen problemas conductuales emocionales y académicos asociados. En concreto, presentan tasas más elevadas de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno por hiperactividad con déficit de atención (THDA) y trastorno negativista desafiante. El hecho de que el trastorno de Gilles de la Tourette tenga una elevada comorbilidad con estos trastornos psiquiátricos específicos indica una disfunción en regiones concretas del cerebro.

Aunque la etiología del síndrome de Gilles de Tourette incierta, es probable que estén interrelacionados factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos y ambientales. Los estudios de neuroimagen indican que existe un defecto en la asimetría normal del cuerpo estriado. La precipitación y el empeoramiento de los tics con los fármacos estimulantes sugieren una participación dopaminérgica en los trastornos de tics y de Gilles de la Tourette. Los datos obtenidos mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único señalan la existencia de una disfunción en la unión del receptor de dopamina en los niños con afectación grave. Además, al igual que en el TOC, hay datos que indican que un subgrupo de niños prepuberales que presentan de forma súbita el síndrome de Gilles de la Tourette sufren un trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado a una infección por estreptococo (PANDAS), en el que los anticuerpos contra la infección por estreptococos del grupo A reaccionan de forma cruzada con el tejido de los ganglios basales y precipitan posteriormente los síntomas. El índice de sospecha diagnóstica debe aumentar cuando los síntomas surgen bruscamente después de un episodio de faringitis de apariencia estreptoccócica.
Para confirmar la presencia del PANDAS está indicado obtener una anamnesis concienzuda y medir las cifras de antiestreptolisisna O (ASO). El tratamiento del PANDAS consiste en antibioticoterapia aguda y profiláctica. Puede ser útil la administración intrevenosa de inmunoglobulinas durante la infección aguda o incluso la plasmeféresis terapéutica en los niños más graves, aunque los datos disponibles acerca de estos tratamientos son limitados. En raras ocasiones, también la enfermedad de Lyme cursa con manifestaciones clínicas del síndrome de Gilles de la Tourette (v. cap. 204). Muchos factores ambientales constituyen factores estresantes emocionales que también precipitan o aumentan las tics y el síndrome de Gilles, de la Tourette. Las pruebas de laboratorio no son específicas; hasta el 80 % de los pacientes con síndromes de Gilles de la Tourette presentan hallazgos anormales inespecíficos en el EEG. También se ha comunicado la existencia de cantidades anormales de diversos metabolitos de neurotransmisores, así como de puntuaciones bajas en las subescalas verbales de los test psicométricos.
El tratamiento del síndrome de Gilles de la Tourette sólo se debe administrar una vez que se hayan considerado cuidadosamente las limitaciones funcionales asociadas a los síntomas de cada niño concreto, los síntomas asociados (p. ej., THDA, TOC o tendencias de posición) y los riesgos y beneficios de la farmacoterapia (aquí falta que está en libro para terminar).

 

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