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FIEBRE

UN SÍNTOMA – UN DIAGNÓSTICO – UN AMIGO

 

“La fiebre es solo un síntoma y no podemos asegurar que sea un enemigo.  Puede ser un amigo”

 

De la ruptura del equilibrio entre el poder agresivo de los agentes patógenos y la capacidad defensiva del organismo surge la enfermedad con manifestaciones clínicas variables y alteraciones biológicas de acuerdo a la localización, extensión y tipo del cuadro patológico.  Pero existe un síntoma común, la fiebre, motivo, generalmente, de la consulta médica y con ello el planteo diagnóstico obligatorio de los síndromes febriles recientes o prolongados.

 

Se trata de un síntoma guía en el espectro de enfermedades pediátricas, útil para advertir de la presencia de enfermedad, en ocasiones de la gravedad de la misma y de la respuesta al tratamiento.

 

Su registro continuo, especialmente dibujado en forma de gráfica, era punto de partida importante para el juicio diagnóstico y aún pronóstico según el comportamiento de la temperatura a lo largo del curso de la enfermedad como fiebre continua, remitente, intermitente u ondulante.  Con el uso inmediato de los antitérmicos la gráfica se hace irregular y pierde todo su valor.

 

En estados patológicos se establece la siguiente escala de la temperatura corporal:

 

Temperatura normal          de 36 a 37°C

Febrícula                         de 37,5 a 38°C

Fiebre moderada               de 38 a 39°C

Fiebre elevada                  superior a 39°C

 

La fiebre se presenta como manifestación única de enfermedad o asociada a otros síntomas y hay que tener presente que todas las enfermedades tienen un curso evolutivo natural y pueden presentarse en forma solapada, leve, moderada, grave y hasta fulminante; de  aquí la importancia de la historia clínica y de un examen físico completo y cuidadoso.  Tarde o temprano se encontrará un indicio que permita establecer el diagnóstico o definir cuáles son las pruebas complementarias que serán de mayor utilidad para llegar al mimo.  Si nuestra actuación es acertada en cuanto al diagnóstico y tratamiento lo más probable es que dicha evolución sea favorable; en caso contrario, la evolución es prolongada y con frecuencia presenta complicaciones.

 

En la práctica diaria encontramos:

 

·       Niños con trastornos agudos y autolimitados cuyo diagnóstico se establece después del examen físico inicial o luego de practicar ciertos estudios complementarios de acuerdo a síntomas físicos orientadores y que responden satisfactoriamente al tratamiento.

 

·       Niños debidamente diagnosticados; pero que no responden al tratamiento inicial y frente a los cuales es preciso definir la etiología y pensar en la posibilidad de una resistencia bacteriana.

 

Las verdaderas dificultades surgen cuando el cuadro clínico persiste, se prolonga o recidiva sin una clara etiología.

 

Ante un paciente de esta naturaleza, en que estamos desorientados en cuanto al diagnóstico, es preciso un estudio detenido que abarque numerosos factores: clínicos, epidemiológicos, socio-culturales, nivel de vida y, desde luego, las condiciones inmunológicas del pacientes.  El empleo correcto de esta información brinda al médico una elección inteligente para una conducta clínica razonable.

 

Por lo general, la frecuencia de las infecciones obedece a numerosos factores:

 

·       La existencia de diversos agentes patógenos: Virus, bacterias, micoplasmas, parásitos, hongos y fuentes de infección: Enfermos y portadores sanos.

 

·       La existencia de medios facilitadores como la falta de higiene personal y control de alimentos; carencia de agua potable y de un sistema aceptable de disposición de excretas y la presencia de numerosos vectores que condicionan la posibilidad de contaminación y contagio en forma directa o indirecta a través de las vías respiratorias, digestivas, percutáneas y hasta sexual.

 

·       La existencia de un huésped susceptible donde juega un papel importante la baja de los mecanismos de defensa del organismo y, en el caso de los niños, la edad, el estado de nutrición y la deficiente cobertura de los programas de vacunación.

 

Hay que dar valor a la semiología con evaluaciones clínicas cuidadosas y repetidas del paciente.  El juicio clínico es el mejor detector del estado actual y de cualquier situación cambiente en la evolución de la enfermedad que nos permita analizar el camino a seguir cuando nos encontramos ante un paciente febril sin una clara etiología.  En estos casos, el diagnóstico debe orientarse hacia alguno de los siguientes orígenes:

 

Procesos infecciosos: Localizados o sistémicos, virales o bacterianos:

 

·       Afecciones respiratorias superiores e inferiores.

·       Afecciones bacterianas parcialmente tratadas.

·       Infecciones urinarias.

·       Afecciones del sistema nervioso central.

·       Mononucleosis infecciosa.

·       Fiebre reumática.

·       Endocarditis subaguda.

·       Infecciones viscerales: hepatitis, absceso hepático, subfrénico, perinefrítico y apendiculares.

·       Infecciones tíficas y paratíficas.

·       Primoinfección tuberculosa.

 

Conforme pasa el tiempo y el paciente no mejora, decrecen las posibilidades de una infección viral y aumenta la de una infección bacteriana.

 

Enfermedades parasitarias:

 

·       Paludismo.

·       Kala-Azar.

 

Enfermedades neoplásicas:

 

·       Leucemia.

·       Linfoma.

·       Enfermedad de Hodgkin.

·       Neuroblastoma.

 

Colagenosis:

 

·       Artritis juvenil.

·       Lupus eritematoso.

 

Fiebres medicamentosas o Tóxico-alérgicas:

 

Fiebre por factores físicos o metabólicos:

 

·       Ambiente caluroso.

·       Deshidratación.

 

Micosis profundas:

 

·       Histoplasmosis.

·       Coccidiodomicosis.

 

 

Fiebre simulada como componente del síndrome de Munchausen.

 

El medio apropiado para el acto diagnóstico consiste en obtener una buena historia clínica basándonos en lo que se ve, se oye y se palpa con un buen sentido crítico.  A partir de ésta pueden derivarse una serie de exámenes complementarios de forma general y selectiva que, bien interpretados, pueden orientar o confirmar el diagnóstico, tomando en consideración la opinión de profesionales afines cuyas recomendaciones han de ser de utilidad en la toma de decisiones.

 

Algunos de estos exámenes son práctica de rutina:

 

Hemoglobina y hematocrito.  Una anemia severa es signo de gravedad.

 

Contaje y fórmula blanca.  Una leucocitosis con neutrofilia orienta hacia un proceso bacteriano.  Una polinucleosis se observa en las colagenosis y malignidades. La leucopenia con linfocitosis es indicio de un proceso viral; pero una cuenta leucocitaria baja llega a ser una señal de peligro en un paciente críticamente enfermo.

 

Plaquetas. Cifras bajas nos alertan de la posibilidad de una complicación hemorrágica como en el dengue y en procesos malignos.  Cifras elevadas se presentan en procesos infecciosos agudos y un aumento progresivamente ascendente en la artritis juvenil.

 

Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva.  Una V.S.G. elevada y una P.C.R. positiva son signos de actividad. Resultados extremados se observan en cuadros infecciosos severos, en la fiebre reumática, en la tuberculosis y en las colagenosis.

 

Gota gruesa.

 

Serología para Ebstein Barr y dengue. La Ig.M es la inmunoglobulina que responde inicialmente a las infecciones.  La positividad de la Ig.G es indicio de infección pasada.

 

Antígenos febriels (R. de Widal) para el diagnóstico de Salmonellosis.

 

Rx. De tórax, indispensable aún en ausencia de signos claros de afección pulmonar.

 

Otro grupo de exámenes tienen indicación selectiva de acuerdo a la orientación diagnóstica:

 

Pruebas hepáticas: Bilirrubinemia y transaminasas.

 

Eco Abdominal.

 

Factores reumáticos, teniendo presente que en los niños en una alto porcentaje de los casos resultan negativos.

 

Células L.E.

 

P.P.D., para cuya interpretación hay que considerar los antecedentes de vacunación B.C.G. y el estado nutricional del niño, ante la posibilidad de un estado de anergia.

 

Formolgelificación ante la sospecha clínica o epidemiológica de Kála-Azar.

 

Para algunos estudios especiales es preciso responder a ciertas preguntas:

 

¿Cuándo practicar una punción lumbar?

 

El axioma “pensar en una P.L., realizar una P.L.” es válido para unos; pero para otros no.  Personalmente considero que si no hay signos meníngeos no hay necesidad de practicar una P.L.; pero debemos evaluar cuidadosamente al paciente y decidir ante el primer signo de irritación meníngea, incluyendo un dermografismo acentuado.

 

¿Cuándo ordenar un hemocultivo, un cultivo de secreciones de la garganta, un urocultivo o un coprocultivo?

 

En todo paciente aparentemente enfermo con fiebre prolongada y signos de toxi-infección debe practicarse el hemocultivo.  Asimismo, debe tomarse una muestra para cultivo ante la evidencia de un foco faringo-amigdalar, de una infección urinaria o de un cuadro diarreico.

 

¿Cuánto indicar la determinación de proteínas y, particularmente, de inmunoglobulinas?

 

Ante un paciente con historia de enfermedades recurrentes y frecuentes complicaciones, con sospecha de una inmunodeficiencia, la investigación inmunológica con la determinación cualitativa de la inmunoglobulina es parte de la evaluación.

 

Igual consideración merece la práctica de una punción medular ante la sospecha de una leucosis o de una enfermedad parasitaria como el Kala-Azar.

 

La evaluación correcta de los más detallados y luminosos resultados complementarios sólo es posible si están en correlación con los hallazgos de una examen clínico completo para lo cual no hay sustituto.

 

Conducta ante el niño febril.

 

Los intentos por controlar la fiebre, en una determinado paciente, no debe interferir el proceso diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad causal.  Comprende:

 

Medios Físicos:

 

·       Ambiente fresco y bien ventilado.

·       Ingestión de líquidos.

·       Baño de esponja con agua tibia o inmersión prolongada (20 minutos) en agua tibia.

·       Uso de ropa ligera.

 

Medicación antipirética:

 

·       Acido acetilsalicílico.  Antitérmico eficaz, potencialmente tóxico, de vida media larga y con niveles acumulativos en sangre.  Dosis: 50 mg/kg. Y 24 horas, fraccionados cada 4 ó 6 horas.

 

·       Acetominafén.  Derivado del para-aminofenol. Posee buena absorción oral y es bien tolerado.  Dosis: 5 a 10 mg. Cada 4 ó cada 6 horas.

 

·       Dipirona. Derivado de la fenilpirazolona.  Antipirético eficaz, potencialmente tóxico.  Dosis: 50 mg/kg. Y 24 horas.

 

·       Ibufrofeno y diclofenac sódico o potásico. Anti-inflamatorios no esteroideos de marcada acción antipirética y analgésica.  Dosis: 5 – 10 mg/kg. Dosis y 4 mg/kg. Día fraccionados cada 6 ó cada 8 horas, respectivamente.

 

Todavía nos quedan por responder dos preguntas:

¿Cuándo prescribir antibióticos sin establecer previamente el diagnóstico?

Depende de las condiciones del paciente y de que otros síntomas existan que nos orienten hacia un diagnóstico al menos presuntivo que nos permita hacer una elección inteligente de la terapia antibiótica de acuerdo a las estadísticas bacterianas y a la espera de un diagnóstico definitivo clínico o etiológico.

¿Cuándo hospitalizar?

Debemos plantearnos la hospitalización en todo paciente clínicamente enfermo o con un padecimiento prolongado con riesgo de sufrir una enfermedad seria, considerando edad y dinámica familiar, para garantizar el trabajo diagnóstico.

 

En definitiva, la fiebre es un síntoma común a muchas enfermedades, un síndrome de variada etiología asociada a malestar general, cefalea, sequedad de mucosas, a veces, delirio y, al advertirnos de la presencia de enfermedad o de complicaciones en el curso de cualquier patología, es un aliado, es un amigo.

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