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Se han empleado diversos términos (p. ej. mononucleosis infecciosa, infección crónica por el virus de Epstein-Barr [VEB] y síndrome de disfunción inmunitaria) para aludir a un síndrome de fatigabilidad fácil asociado con síntomas somáticos leves o debilitantes. Este síndrome fue descrito de un modo formal por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 1988 como un síndrome de fatiga crónica debido a que el síntoma principal y constante es un profundo cansancio, que se puede acompañar de otros síntomas físicos y de un deterioro funcional prolongado. Este síndrome no es una enfermedad nueva ni el resultado del reconocimiento actual de enfermedades clínicas que antes pasaban desapercibidas y tampoco se debe a un microorganismo concreto, aunque en el diagnóstico diferencial se incluyen muchos procesos infecciosos y no infecciosos. No se trata de una enfermedad única con anomalías fisiológicas o anatomopatológicas constantes, sino que es una vivencia subjetiva de síntomas, que engloba diversos trastornos clínicos de causa somática, psicológica o mixta. Los conocimientos que se tienen en este momento sobre la enfermedad derivan en gran medida de los estudios realizados en adultos y adolescentes y existen muy pocos datos acerca del síndrome de fatiga crónica en niños pequeños.

Epidemiologia. La fatiga crónica es un síntoma de presentación frecuente en los adolescentes y adultos. El 20% de los adultos vistos en consultas de atención primaria o en encuestas refieren cansancio crónico; se desconoce la incidencia en los niños. Las tasas de prevalencia son muy variables, pero este síndrome se encuentra en todas las poblaciones de pacientes. La mayoría de los sujetos diagnosticados son de raza blanca, tienen entre 25 y 47 años, su nivel educativo es bueno, consiguen éxitos en su vida y tienen unos ingresos superiores a la media. Estas observaciones epidemiológicas pueden estar sesgadas porque los pacientes que no responden a este perfil pueden aceptar peor que su médico les diga que su enfermedad no es física, de forma que insistirán en ser derivados a un especialista. Las mujeres constituyen el 75% de los pacientes adultos. La prevalencia mínima en EE.UU. se calcula en 4-10 casos/100.000 adultos de 18 años o más. La mayor parte de los casos de síndrome de fatiga crónica son esporádicos y no se asocian a casos secundarios. No se ha demostrado que se pueda transmitir de una persona a otra, por vía intrauterina a un feto o por hemoderivados.

Patogenia. Se desconoce la causa del síndrome de fatiga crónica. No se dispone de datos que confirmen la hipótesis de una infección por un virus conocido o nuevo como causa principal de los síntomas de este síndrome. Algunos pacientes relacionan la aparición de sus síntomas con antecedentes de una infección de tipo viral, como la mononucleosis infecciosa (VEB) o la gripe. En muchos casos, los síntomas clínicos de depresión, como agotamiento, falta de energía e interés e incapacidad para concentrarse, surgen o se agravan por la debilidad asociada a menudo a la convalecencia de una enfermedad infecciosa sistémica, lo que determina un cansancio incapacitante. Se conoce bien el agotamiento persistente tras una infección primaria no complicada, sobre todo en los casos de mononucleosis infecciosa y gripe. En personas vulnerables, estos síntomas de cansancio y agotamiento pueden persistir durante meses o años y se pueden acompañar de signos depresivos.

La mitad de los pacientes adultos y adolescentes cumplen criterios de trastornos psiquiátricos mórbidos, sobre todo, ansiedad y depresión. La personalidad puede desempeñar un papel especial en la predisposición, precipitación o perpetuación de la fatiga crónica. Varios estudios sobre la convalecencia tras una infección sistémica aguda indican que la recuperación sintomática depende en gran medida del estado emocional y la actitud del sujeto. Los pacientes con propensión a sucumbir ante la enfermedad suelen responder a la infección aguda con más agotamiento y síntomas depresivos que aquéllos sin esta vulnerabilidad.

Hasta la mitad de los sujetos con síndrome de fatiga crónica tienen un síndrome asociado de disfunción circulatoria con intolerancia ortostática, que incluye hipotensión de origen neurológico, hipotensión ortostática inmediata y síndrome de taquicardia postural. La sensación de mareo en los pacientes con síndrome de fatiga crónica e intolerancia ortostátíca parece relacionada con una disminución de la hemoglobina oxigenada cerebral, aunque parece que también influyen otros factores anemias al igual que la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Se ha planteado la participación de sistemas de control rápidos de la vasoconstricción cerebral, como los reflejos autónomos o la inhibición por óxido nítrico, así como de un posible incremento del consumo de oxígeno por el tejido cerebral.

En pacientes con síndrome de fatiga crónica se han descrito distintas alteraciones inmunológicas in vitro, con frecuencia contradictorias (como hipo e hipergammaglobulinemia, deficiencias de subclases de inmunoglobulinas, cifras elevadas de inmunocomplejos circulantes, un ligero incremento del cociente entre linfocitos colaboradores/supreso-res. disfunción de los linfocitos citotóxicos naturales, disfunción de los monocitos). El 67% de los pacientes presenta antecedentes de alergia alimentaria, a sustancias inhaladas o a fármacos. No se ha reconocido un perfil específico de disfunción inmunitaria y la magnitud de las anomalías inmunitarias descritas es pequeña, sin guardar correlación con la gravedad de los síntomas clínicos.

Manifestaciones clínicas. Los síntomas del síndrome de fatiga crònica son variados y pueden oscilar en gravedad desde leves a debilitantes. Aunque la percepción del síntoma principal (cansancio) es subjetiva y varía sin duda de un paciente a otro, nunca se debe considerar que se trata de una molestia menor. El síndrome se caracteriza por numerosos

Patogenia. Se desconoce la causa del síndrome de fatiga crónica. No se dispone de datos que confirmen la hipótesis de una infección por un virus conocido o nuevo como causa principal de los síntomas de este síndrome. Algunos pacientes relacionan la aparición de sus síntomas con antecedentes de una infección de tipo viral, como la mononucleosis infecciosa (VEB) o la gripe. En muchos casos, los síntomas clínicos de depresión, como agotamiento, falta de energía e interés e incapacidad para concentrarse, surgen o se agravan por la debilidad asociada a menudo a la convalecencia de una enfermedad infecciosa sistèmica, lo que determina un cansancio incapacitante. Se conoce bien el agotamiento persistente tras una infección primaria no complicada, sobre todo en los casos de mononucleosis infecciosa y gripe. En personas vulnerables, estos síntomas de cansancio y agotamiento pueden persistir durante meses o años y se pueden acompañar de signos depresivos.

La mitad de los pacientes adultos y adolescentes cumplen criterios de trastornos psiquiátricos mórbidos, sobre todo, ansiedad y depresión. La personalidad puede desempeñar un papel especial en la predisposición, precipitación o perpetuación de la fatiga crónica. Varios estudios sobre la convalecencia tras una infección sistémica aguda indican que la recuperación sintomática depende en gran medida del estado emocional y la actitud del sujeto. Los pacientes con propensión a sucumbir ante la enfermedad suelen responder a la infección aguda con más agotamiento y síntomas depresivos que aquéllos sin esta vulnerabilidad.

Hasta la mitad de los sujetos con síndrome de fatiga crónica tienen un síndrome asociado de disfunción circulatoria con intolerancia ortostática, que incluye hipotensión de origen neurológico, hipotensión ortostática inmediata y síndrome de taquicardia postural. La sensación de ma-reo en los pacientes con síndrome de fatiga crónica e intolerancia ortostátíca parece relacionada con una disminución de la hemoglobina oxigenada cerebral, aunque parece que también influyen otros factores además de la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Se ha planteado la participación de sistemas de control rápidos de la vasoconstricción cerebral, como los reflejos autónomos o la inhibición por óxido nítrico, así como de un posible incremento del consumo de oxígeno por el tejido cerebral.

En pacientes con síndrome de fatiga crónica se han descrito distintas alteraciones inmunológicas in vitro, con frecuencia contradictorias (como hipo e hipergammaglobulinemia, deficiencias de subclases de inmunoglobulinas, cifras elevadas de inmunocomplejos circulantes, un ligero incremento del cociente entre linfocitos colaboradores/supresores. disfunción de los linfocitos citotóxicos naturales, disfunción de los monocitos). El 67% de los pacientes presenta antecedentes de alergia alimentaria, a sustancias inhaladas o a fármacos. No se ha reconocido un perfil específico de disfunción inmunitaria y la magnitud de las anomalías inmunitarias descritas es pequeña, sin guardar correlación con la gravedad de los síntomas clínicos.

Manifestaciones clínicas. Los síntomas del síndrome de fatiga cròni-ca son variados y pueden oscilar en gravedad desde leves a debilitantes. Aunque la percepción del síntoma principal (cansancio) es subjetiva y varía sin duda de un paciente a otro, nunca se debe considerar que se trata de una molestia menor. El síndrome se caracteriza por numerosos síntomas somáticos, que duran desde un mínimo de 6 meses a varios años y se asocian con una alteración significativa del rendimiento (inferior al 50% de la normalidad) laboral o escolar, las actividades de la vida diaria, la tolerancia al ejercicio o las relaciones interpersonales. El cansancio se suele manifestar con lasitud, agotamiento profundo, debilidad, intolerancia al esfuerzo con fatigabilidad fácil, somnolencia diurna importante y malestar general. No se suelen producir alteraciones del sueño nocturno, que no es distinto del de las personas sanas. La fatiga crónica se acompaña en el 50-95% de los casos de mialgias y febrícula. La cefalea y la odinofagia también son frecuentes. En el 30-60% de las ocasiones se han descrito otra serie de síntomas físicos (p. ej., palpitaciones, visión borrosa, náuseas, vértigo, artralgias, parestesias, sequedad ocular y de boca, diarrea, tos, sudores nocturnos, linfadenopatías dolorosas, exantema). No es habitual que alguno de estos síntomas sea más destacado que el propio cansancio o el malestar, lo que obliga a realizar estudios adicionales en caso de ser así. No es frecuente la pérdida de peso, mientras que sí lo son los síntomas de disfunción cognitiva, como confusión, trastornos de la capacidad de concentración, trastornos del pensamiento y tendencia al olvido. Los adultos consideran que estos trastornos cognitivos son los más limitantes del cuadro.

La mayor parte de los pacientes con síndrome de fatiga crónica comunican que sus síntomas aparecieron de forma abrupta, a menudo como parte de una enfermedad de tipo viral con febrícula, odinofagia y tos. Es más raro que los síntomas iniciales sean de tipo digestivo, como náuseas y diarrea. Las mialgias constituyen una manifestación frecuente.

Parece que los síntomas en los niños son semejantes a los de los adolescentes. El absentismo escolares un problema destacado. Un pequeño estudio retrospectivo de 23 pacientes con una mediana de edad de 14 años y una media de duración de los síntomas de 6 meses reveló que el 67% de los niños faltó al colegio 2 semanas o más y el 33% precisó un tutor a domicilio.

No suele haber hallazgos anómalos en la exploración física y esto tranquiliza al médico y al paciente. Es frecuente la intolerancia ortostática con respuestas anómalas de la frecuencia cardíaca y la presión arterial a la prueba en mesa basculante; también se ha descrito un trastorno de la oxigenación cerebral medida con espectroscopia próxima al infrarrojo.

Diagnóstico. No existen signos ni pruebas diagnósticas patognomónicas de este síndrome; el diagnóstico se define clínicamente con una serie de criterios de inclusión y exclusión. El síndrome de fatiga crónica del adulto es un subgrupo de fatiga crónica, una categoría más amplia definida como un cansancio inexplicado de más de 6 meses de evolución y que a su vez se considera un subgrupo de fatiga prolongada, que se define como un cansancio que persiste más de 1 mes. Estos criterios diagnósticos se pueden aplicar a los niños, con la excepción de que la duración exigida de 6 meses es demasiado prolongada para estos pacientes.

Resulta difícil diagnosticar el síndrome de fatiga crónica en los niños, dada su dificultad para describir sus .síntomas y preocupaciones. Como sucede en cualquier enfermedad infantil crónica, se debe prestar atención a la dinámica familiar para identificar y resolver posibles problemas o psicopatología familiares que puedan contribuir a la percepción de los síntomas por parte del niño. El diagnóstico de síndrome de fatiga crónica se debe hacer con cuidado en los niños, ya que el uso de esta etiqueta puede retrasar el diagnóstico de una enfermedad médica .susceptible de tratamiento, impedir la detección de trastornos psicológicos o disfunciones familiares y perpetuar comportamientos inadecuados de enfermedad del niño, algo que puede repercutir profundamente en su desarrollo psicosocial posterior. La mayor parte de los pacientes con síndrome de fatiga crónica, incluidos los niños, atribuyen sus síntomas principalmente a causas físicas y descartan posibles influencias psicológicas.

El diagnóstico de síndrome de fatiga crónica sólo se puede realizar tras descartar otras causas médicas y psiquiátricas de cansancio, muchas de ellas tratables. Entre ellas destaca cualquier enfermedad médica que curse con astenia crónica, como el hipotiroidismo no tratado, la apnea del sueño, la narcolepsia, los efectos farmacológicos adversos o la obesidad grave. Se debe aclarar un trastorno médico previamente diagnosticado con una resolución incierta que justifique el agotamiento crónico, como una infección por virus de la hepatitis B y C. No se  debe diagnosticar un síndrome de fatiga crónica en personas con antecedentes de trastorno depresivo mayor y rasgos psicóticos o melancólicos, trastornos afectivos bipolares, esquizofrenia de cualquier tipo, trastornos delirantes de cualquier tipo, demencias de cualquier tipo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o adicción al alcohol u otras sustancias tóxicas en los 2 años previos a la aparición del cansancio o de aparición posterior.

La fibromialgia (fibrositis) es un síndrome reumático relativamente frecuente que se caracteriza por síntomas del síndrome de fatiga crónica, pero con dolor osteomuscular difuso, además de numerosos puntos específicos dolorosos a la palpación. La fibromialgia representa un subgrupo de pacientes con síndrome de fatiga crónica caracterizados por importantes síntomas osteomusculares.

Aunque la valoración de cada paciente debe ser individualizada, las pruebas de laboratorio iniciales se deben limitar a las de cribado para confirmar al paciente que no presenta una disfunción orgánica. El resto de pruebas van orientadas a excluir enfermedades médicas susceptibles de tratamiento, que se puedan plantear en función de los síntomas o hallazgos físicos detectados. En la valoración de la fatiga crónica se debe incluir una evaluación psicológica para descartar trastornos de ansiedad o depresión, que se debe realizar antes de

La fibromialgia (fibrositis) es un síndrome reumático relativamente frecuente que se caracteriza por síntomas del síndrome de fatiga crónica, pero con dolor osteomuscular difuso, además de numerosos puntos específicos dolorosos a la palpación . La fibromialgia representa un subgrupo de pacientes con síndrome de fatiga crónica caracterizados por importantes síntomas osteomusculares.

Aunque la valoración de cada paciente debe ser individualizada, las pruebas de laboratorio iniciales se deben limitar a las de cribado para confirmar al paciente que no presenta una disfunción orgánica. El resto de pruebas van orientadas a excluir enfermedades médicas susceptibles de tratamiento, que se puedan plantear en función de los síntomas o hallazgos físicos detectados. En la valoración de la fatiga crónica se debe incluir una evaluación psicológica para descartar trastornos de ansiedad o depresión, que se debe realizar antes de


Tratamiento. No se recomiendan tratamientos farmacológicos específicos. No se dispone de datos que indiquen una mejoría de los síntomas o una curación del síndrome de fatiga crónica con suplementos de vitaminas o dietéticos. La administración de dosis bajas de hidrocortisona mejora algo los síntomas, pero no se recomienda porque suprime la función suprarrenal. El tratamiento debe centrarse en el apoyo emocional de los pacientes y sus familias, el alivio de los síntomas y la reducción al mínimo de las pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios y que sólo causan confusión. Entre estas medidas posibles destaca la recuperación del patrón de sueño normal, la rehabilitación (incluido ejercicio para evitar el agotamiento) y el optimismo. Las intervenciones psiquiátricas y psicológicas forman parte del tratamiento cuando exista una enfermedad psiquiátrica coexistente.

Los pacientes con limitaciones graves de la actividad deben iniciar un programa de removilización gradual, que dependerá de su propia tolerancia y, cuando sea preciso, se puede asociar a fisioterapia que permita recuperar un régimen de actividad física moderada. El reposo en cama y la falta de ejercicio físico sólo contribuyen a perpetuar la inmovilidad y a que el paciente pierda la forma física; sin embargo, la removilización rápida suele exacerbar los síntomas, por lo que se debe evitar. El retomo al colegio debe ser gradual, pero sistemático, hasta recuperar una socialización y escolarización normales.  Los pacientes y sus familias deben comprender que no existen pruebas de que la actividad cause daño al paciente con fatiga crónica. La empatia y el apoyo continuos por parte del médico responsable son importantes para poder mantener una relación que permita identificar y resol ver las enfermedades físicas o psicológicas. Se debe reevaluar al paciente cada 3 meses para poder detectar de forma precoz causas de fatiga crónica, sobre todo sí aparecen nuevos síntomas durante este período.

Pronóstico. El síndrome de fatiga crónica puede persistir durante años con una morbilidad importante, pero no aumenta la mortalidad. No incrementa el riesgo de cáncer, enfermedad autoinmunitaria, esclerosis múltiple, infecciones oportunistas u otras complicaciones.

La evolución clínica de este cuadro es muy variable. Se debe informar al paciente de que los síntomas pueden aparecer y desaparecer. La mayor parte de los adultos afectados nunca recuperan sus niveles de actividad premórbidos, pero el 20% recupera su nivel de salud previo durante períodos de al menos un año sin intervención médica específica. Sin embargo, algunos de estos pacientes recae posteriormente. El 60% de los adultos con este síndrome comunica una mejoría gradual, pero llamativa, de los síntomas al cabo de 2-3 años sin tratamiento específico, aunque oíros pacientes no mejoran o incluso empeoran. El pronóstico es menos favorable cuando el sujeto somatiza el estrés y niega la posible influencia en su enfermedad de los factores psicosociales. La evolución clínica resulta impredecible y muchos adultos siguen incapacitados funcionalmente durante años. Los niños y adolescentes con fatiga crónica parecen tener un mejor pronóstico, ya que la evolución es ondulante y se puede producir una recuperación notable o incluso la recuperación completa a los 1-4 años del diagnóstico, con un buen resultado funcional ewn el 80% de los casos.

 

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