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La extremidad superior

George H. Thompson

Los trastornos de la extremidad superior, con excepción de las fracturas, son menos frecuentes en la infancia y adolescencia que los de otras regiones del sistema musculoesquelétíco.

HOMBRO

La articulación del hombro está formada por la cavidad glenoidea relativamente pequeña de la escápula, que se articula con la cabeza humeral semiesférica proporcionalmente más grande. La estabilidad la proporcionan las inserciones musculares y tendinosas (manguito rotador). El hombro tiene un arco de movilidad bastante amplio por su pequeña superficie articular y su gran masa musculan El movimiento del hombro es una combinación de movimiento gienohumeral y escapulotorácico.

Deformidad de Sprengel

El fallo en el descenso de la escápula hasta su posición normal se denomina deformidad de Sprengel. La escápula se queda en una posición anormalmente alta respecto del cuello y tórax del niño. Esta anomalía infrecuente presenta grados variables. Puede existir una membrana cutánea anormal entre el cuello y la escápula y una implantación posterior baja del pelo. En la forma más grave puede haber un hueso (omovertebral) que conecta la escápula con la columna cervical e ¡impide la movilidad escapulotorácica. También puede haber anomalías musculares asociadas que limitan la fuerza y la estabilidad de la cintura escapular. En los casos graves, la escápula está muy alta y se produce una deformidad estética evidente con una limitación pronunciada del arco de movilidad del hombro, sobre todo la flexión hacia delante y la abducción. En la forma leve, la escápula está ligeramente elevada con una movilidad menor de la normal. Puede asociarse con un síndrome de Klippel-Feil (fusión congénita de una o más vértebras cervicales).
Tratamiento, El mejor resultado en los casos graves se consigue mediante rcubicación quirúrgica o, en ocasiones, mediante resección parcial de la escápula. Con frecuencia es necesario realizar una osteotomía de la clavícula para llevar la escápula a una posición más nonnal. Esto mejora el aspecto estético y aumenta la movilidad del hombro, sobre todo la abducción.

Luxación del hombro

La luxación traumática del hombro no es común en la infancia pero aumenta en frecuencia durante la adolescencia. La luxación anterior es la más habitual. Suele producirse cuando el hombro se ve forzado en abducción y rotación externa. En los niños más pequeños, es más probable que se produzca una fractura epifisaria tipo 11 de Salter-Harris. Cuando ha tenido lugar una luxación traumática, existe una lesión de la cápsula anterior y de la musculatura asociada que predispone a una luxación recidivante. Cuanto menor sea la edad en el momento de la luxación inicial, mayor será la probabilidad de sufrir nuevos episodios de luxación.
Tratamiento. En el primer episodio de luxación se recomienda la reducción cerrada e inmovilización con un ínmovilizador de hombro durante 3-6 semanas seguidas de rehabilitación. Algunos expertos prefieren la reconstrucción temprana al tratamiento conservador por el riesgo de luxación recidivante.

CODO

La articulación del codo está formada por tres huesos: el húmero, el radio proximal y el cúbito. Existen tres articulaciones: radioli eral, humerocubital y radiocubital proximal. Hay depresiones en la región anterior y posterior de la superficie distal del húmero: la fosa coronoides anterior y la fosa olecraniana posterior que reciben la apófisis coronoides y el olécranon de la región proximal del cúbíto, Permiten flexión de 150' y una extensión hasta la posición neutra. El radio proxímal es una estructura circular relativamente plana que permite la pronación y supinación del antebrazo de 90º cada una. Las anomalías afectan al codo producen de forma característica dolor y pérdida de movilidad.

Codo de niñera

También llamado codo extraído, codo deslizado o codo de niño es lasubluxación de la cabeza del radio que se produce cuando éste hueso se corre del lugar donde normalmente se une a la articulación del codo.Es frecuente en niños menores de cuatro años y sucede al levantar al niño brusca y enérgicamente del brazo o del antebrazo. También puede producirse a causa de un caída o cuando lo tenemos cogido de la mano y el niño gira sobre sí mismo.Es bastante doloroso por lo que inmediatamente se pondrá a llorar y no querrá mover ni flexionar o estirar el brazo.

La cabeza radial no es tan protuberante en los lactantes y niños pequeños como en los niños más mayores. Durante la primera infancia, el ligamento anular que pasa alrededor del cuello del radio proximal justo por debajo de la cabeza radial proporciona estabilidad entre el radio y el cúbito. Cuando se aplica tracción longitudinal a la extremidad superior con el codo en extensión, el ligamento anular puede deslizarse sobre cabeza radial y quedar atrapado parcialmente en la articulación radio humeral. Esto se denomina codo de niñera o subluxación de la cabeza radial. Supone una interposición de partes blandas en  la articulación del codo. La subluxación del ligamento anular se inicia por sacudida sobre el brazo cuando el niño cae mientras una persona le sujeta la mano o cuando se levanta al niño de la mano de forzada. También puede producirse si el niño cae y se apoya sobre un objeto pero sufre una tracción longitudinal a través del codo. Es típico que el niño se sujete la mano en pronación, rechace utilizar la y llore cuando se le intenta mover el codo.

tratamiento. La rotación de la mano y el antebrazo a una posición de supinación con presión sobre la cabeza radial suele reducir el ligamento anular y restablece el uso normal y completo de la extremidad.

Al reducirse el ligamento anular se percibe un «clic» palpable sobre la parte lateral del codo. No suele ser necesario realizar radiografías para alcanzar  el diagnóstico. Durante la colocación del codo para las radiografías puede producirse una reducción inadvertida del ligamento anular

Hay que informar a los padres sobre el mecanismo de lesión para que eviten  levantar o sujetar al niño por la mano o el antebrazo. Cuando se ha producido la subluxación, aumenta la propensión a sufrir nuevos episodios. Por lo general, el desarrollo de la cabeza radial impide la subluxación del ligamento anular a partir de los 4 años de edad.

Enfermedad de Panner

La enfermedad de Panner es una osteocondrosis que afecta al núcleo osificación del capítulo humeral, la región lateral de la epífisis humeral distal. Este trastorno es más frecuente en la adolescencia y afecta sobre todo  a los niños que participan en actividades deportivas con lanzamientos. Los pacientes se quejan de dolor y pueden presentar crepitación y pérdida de movilidad, sobre todo pronación y supinación. En muchos  casos se establece el diagnóstico con ayuda de radiografías anteroposterior y lateral del codo. En ocasiones resultan útiles las proyecciones oblicuas. Pueden ser necesarias otras técnicas  como la RM, para identificar la extensión de la lesión y determinar si el cartílago articular suprayacente está intacto o lesionado.


El tratamiento suele ser conservador mediante limitación de la actividad. Si el cartílago articular suprayacente está alterado y el líquido sinov¡al fluye bajo la lesión, puede convertirse en un cuerpo libre. el fragmento  osteocartilaginoso libre puede extraerse mediante artrotomia o  artroscopía. En algunos casos es posible reparar la lesión mediante perforaciones para favorecer la penetración de vasos sanguíneos o mediante fijación interna con clavos reabsorbibles, que pueden permitir la curación de las lesiones.

MUÑECA

La muñeca es la articulación entre la mano y la región distal del radio y cúbito. La fila proximal de huesos carpianos (escafoides, semilunar y piramidal) forma la superficie articular de la mano. Anatómicamente, el radio distal presenta una inclinación cubital de 25º y una angulación volar de l2º. El cúbito distal es relativamente plano, con excepción de la estiloides cubital, y tiene un pequeño menisco de forma triangular en su articulación con el piramidal. Existen tres articulaciones: radiocarpiana, cubitocarpiana y radiocubital distal. La muñeca no es una localización habitual de trastornos musculoesqueléticos en la infancia, con excepción de las fracturas del extremo dista] del radio y cúbito.

Ganglión

Es un quiste lleno de líquido articular alrededor de la muñeca frecuente en la infancia. La localización habitual es el dorso de la muñeca cerca de la articulación radiocarpiana, y le sigue en frecuencia la región volar radial de la muñeca. Se trata de un defecto de una de las cápsulas articulares que permite la herniación de la sinovial a través del defecto. Si se rompe la sinovial, el líquido puede pasar a las partes blandas por los movimientos de la rodilla, aunque vuelve a ser rodeado por tejido fibroso reactivo.

Tratamiento. En los niños, los gangliones son benignos y tienden a desaparecer con el tiempo. Si el ganglión es suficientemente grande, produce dolor o interfiere con el funcionamiento normal de los tendones, puede ser útil la aspiración de su contenido. La extirpación quirúrgica del quiste acompañada de la resección del trayecto que se extiende a la articulación es curativa.

Mano zamba radial

La ausencia del radio, total o parcial, produce una desviación radial de la mano y una función anormal. El cúbito suele ser hipoplásico (pequeño) y está arqueado, lo que contribuye al acortamiento y deformidad del antebrazo y la mano. Se trata de un trastorno infrecuente que puede asociarse con otros síndromes, como el síndrome VATER (defectos vertebrales, atresia anal, fístula traqueoesofágica con atresia del esófago, y anomalías renales y radiales) o el síndrome de Holt-Oram. En los niños con mano zamba radial es obligatorio realizar una evaluación detallada para detectar otros trastornos. El diagnóstico suele ser evidente a la exploración física, pero las radiografías revelan si el radio está completamente ausente o si existe un resto proximal. Se acompaña con frecuencia de una ausencia congéníta del pulgar.

Tratamiento. El tratamiento de la mano zamba radial en la infancia comienza con escayolas o férulas seriadas para intentar centrar el carpo sobre el extremo del cúbito. Por lo general acaba siendo necesaria la cirugía para centralizar la mano, proporcionar estabilidad y colocarla en una posición que favorezca la funcionalidad. Si el pulgar está ausente puede realizarse una vulgarización del índice para mejorar la función de la mano.

MANO Y DEDOS

La mano y los dedos están compuestos por los huesos carpianos y metacarpianos en su región proximal y por las falanges en la distal. El pulgar presenta dos falanges (proximal y distal), mientras que los restantes dedos tienen tres falanges (proximal, media y distal). Por eso, el pulgar tiene una articulación interfalángica y los dedos tienen articulación interfalángica proximal y distal. El pulgar y los dedos se articulan con los metacarpianos en las articulaciones metacarpofalángicas. La mano presenta un equilibrio delicado entre el sistema muscular intrínseco, un potente sistema muscular extrínseco, una fina inervación sensitiva y una piel especializada, todo lo cual la convierte en una herramienta móvil, sensible, delicada y potente. Los trastornos del pulgar y los dedos son relativamente infrecuentes, con excepción de los traumatismos. Cuando aparecen, suele tratarse de anomalías congénitas más que adquiridas.

Polidactilia


Los dedos adicionales, o polidactilia, forman parte de deformidades simples o complejas. Los apéndices cutáneos y los dedos rudimentarios se ven de forma característica cerca de la articulación metacarpofalángica del quinto dedo o del pulgar. No presentan hueso palpable en la base ni poseen movimientos voluntarios y pueden tratarse mediante ligadura simple o extirpación en el período neonatal. Las variedades complejas precisan una amputación formal, que suele realizarse alrededor del año de edad. 

Sindactilia

La sindactilia también puede formar parte de trastornos simples o complejos. Hay que comprobar si los dedos comparten estructuras importantes, como el paquete vasculonervioso. También se produce un efecto de brida sobre el crecimiento de los dedos afectados. Cuando se hace el diagnóstico, se recomienda enviar al niño a la consulta del especialista para que éste establezca el diagnóstico y las estrategias terapéuticas.

Pulgar y dedo en resorte congénito

Un engrosamiento en el tendón del flexor largo del pulgar o del flexor largo de los dedos justo por debajo de la primera polea del dedo pueden producir un fenómeno de resorte. Este engrosamiento suele ser adquirido con más frecuencia que congénito. Cada dedo tiene una serio de poleas que impide que los tendones se doblen como la cuerda de un arco durante la flexión. Este nódulo puede deslizarse bajo la primera polea con un resalte, sacudida o sensación de encasquillamiento, que puede ser dolorosa o no. Si el nódulo aumenta de tamaño puede quedar atrapado y producir una deformidad fija en flexión de la articulación interfalángica del pulgar o de la articulación interfalángica proximal o distal de los dedos. El nódulo puede palparse en la palma justo proximal al pliegue cutáneo de la articulación metacarpofa
Tratamiento. El tratamiento del dedo en resorte congénito es la liberación de la primera polea. La excursión normal del tendón no p que el nódulo alcance la siguiente polea. La liberación de la polea no provoca un fenómeno de cuerda de arco del tendón.

Fracturas

Fracturas de la clavícula

Las fracturas que afectan a la unión del tercio medio y lateral de la clavícula son frecuentes. Pueden ser el resultado de lesiones durante el parto en neonatos, pero con más frecuencia están causadas por una caída sobre el brazo extendido o por un golpe directo sobre la clavícula. Raras veces se asocian con lesión vasculonerviosa. El diagnóstico es fácil mediante evaluación clínica y radiológica. La proyección anteroposterior de la clavícula y, en ocasiones, una proyección cefálica, demuestran la fractura. Es típico que los fragmentos de la fractura estén desplazados y superpuestos 1-2 cm.

Tratamiento. El tratamiento de la mayoría de las fracturas de la clavícula consiste en la colocación de un inmovilizador de clavícula en forma de ocho. Éste extiende los hombros y reduce al mínimo la superposición y el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Pocas veces se logra una reducción anatómica, pero tampoco es necesaria. Las fracturas consolidan con rapidez, por lo general en 3-6 semanas. Es habitual que se palpe una masa que corresponde al callo óseo visible en los niños delgados. Este sufre una remodelación satisfactoria en 6-12 meses.

Fracturas del húmero proximal

Las fracturas tipo II de Salter-Harris del húmero proximal son frecuentes en la infancia y se producen por una caída hacia atrás sobre la extremidad afectada con el codo extendido. Son muy raras las lesiones vasculares. El diagnóstico se confirma con una radiografía anteroposterior y lateral del hombro o del húmero.

Tratamiento. El tratamiento de estas fracturas suele ser una inmovilización simple. En algunas ocasiones puede ser necesaria una reducción cerrada. Puede aceptarse una deformidad significativa por el gran potencial de remodelación de esta región: el 80% del crecimiento del húmero se produce en la epífisis humeral proximal. En algunos casos puede ser necesario un cabestrillo con banda y, en ocasiones, una férula de coaptación para lograr una inmovilización adecuada y cómoda. En las fracturas muy desplazadas puede ser necesaria una reducción cerrada con inmovilización.

Fracturas del húmero distal

El húmero distal es una de las localizaciones más frecuentes de las fracturas en la infancia. Éstas consisten en separación de la epífisis humeral  distal (fractura transcondilea), fracturas supracondíleas del húmero distal y fracturas epifisarias, como las fracturas del cóndilo lateral. La fractura transcondilea se produce en recién nacidos con frecuencia como resultado de malos tratos. Las otras fracturas son más comunes tras una caída sobre el brazo extendido. Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar radiografías anteroposterior y lateral de la extremidad afectada. Si no se ve la fractura pero existe una alteración de la relación entre el húmero y el radio y el cúbito o un signo de la almohadilla grasa posterior, hay que sospechar una fractura transcondilea o una fractura oculta. El edema y el dolor al intentar el movimiento son las características de estas fracturas. También puede producirse una lesión neurológica debido a la estrecha proximidad de los nervios mediano, cubital y radial.

Tratamiento. El tratamiento de las fracturas del húmero distal es el restablecimiento de la alineación anatómica. Éste es necesario para evitar la deformidad y permitir un crecimiento y desarrollo normales. Suele realizarse una reducción cerrada y con frecuencia es necesaria una fijación interna percutánea. En las fracturas que no se reducen por métodos cerrados es necesaria una reducción abierta.

Fracturas del radio y cúbito distal

Las fracturas en rodete o manguito de la metáfisis radial distal se encuentran entre las más frecuentes en la infancia. Suelen ser el resultado de una caída simple sobre la mano con la muñeca en flexión dorsal. Se trata de fracturas impactadas, y existe un escaso edema de partes blandas o hemorragia. Es frecuente que el niño acuda al médico uno o dos días después del accidente porque al principio parece un esguince o una contusión leve. Las características clínicas son inespecíficas, por lo general con un dolor leve a la palpación de la fractura. El diagnóstico se confirma mediante radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca.

Tratamiento. El tratamiento de las fracturas en rodete del radio y cúbito distal es una muñequera de escayola. Estas fracturas consolidan en 34 semanas.

 Fracturas de las falanges

Las fracturas de las falanges en los niños suelen ser el resultado de un golpe directo sobre el dedo. Pueden atraparse con puertas o recibir un golpe con otro objeto. Si se afecta la falange distal puede producirse un hematoma subungueal, que puede ser muy doloroso, por lo que conviene drenarlo. Si junto a la fractura existe una hemorragia en el lecho ungueal, está arrancado o parcialmente levantado, se considera una fractura abierta, por lo que debe tratarse mediante lavado, profilaxis del tétanos y antibióticos apropiados. En algunos casos puede haber una afectación de la fisis, sobre todo una fractura epifisaria tipo II de Salter Harris. Las radiografías anteroposterior y lateral del dedo confirman la fractura.

Tratamiento. El tratamiento de las fracturas de las falanges suele ser la inmovilización con férula. Pocas veces es necesaria una reducción cerrada. Sin embargo, si existe angulación o malrotación, sí puede ser necesaria.

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