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Los emponzoñamientos ofídicos son muy variables de una país a otro y están dadas por razones climáticas, geográficas y socioculturales. Venezuela junto con la India, Birmania y Brasil constituyen los países con alto índice de accidentes por ofidios. En el caso de Venezuela, los estados Lara, Táchira y Barinas tienen un alto índice de emponzoñamientos por año, no obstante , la tasa de letalidad es baja.
Mapanare ( Bothrops )
La venina bothrópica tiene acción
mionecrótica local y efectos tóxicos sobre la permeabilidad vascular y la
coagulación sanguínea, esto permite explicar el cuadro clínico caracterizado por
edema local duro, doloroso, Sistemáticamente pueden presentarse gingivorragias, epistaxis, petequias, equímosis, hematomas, hemorragias por heridas antiguas, caries y en los sitios de aplicación de inyecciones intramusculares o intravenosas, hematemesis, hemoptisis, hematuria, hemorragia cerebral ( Con manifestaciones neuropsiquiátricas ) y sangramiento abdominal.
Mientras más precóz aparezca la sintomatología mayor severidad tiene el emponzoñamiento.
Tardíamente puede ocurrir insuficiencia renal y ha ocurrido un síndrome de desfribinación hasta una semana después de la mordedura. En un trabajo realizado en el Hospital “Dr. Luis Razetti” de la ciudad de Barinas, muestra lo siguiente: · Edema local (97,60%) · Dolor en el sitio de la herida (96,86%) · Manifestaciones hemorrágicas (27,60%) · Flictenas (9,76%) · Equímosis local (9,02%) · Shock (0,55%) Es mas frecuente en personas comprendidas entre la primera y quinta décadas de la vida, con predominio en la segunda y tercera década, ocurre con más frecuencia entre los meses de Junio a Octubre con franca prevalencia Agosto y Septiembre. Lar regiones anatómicas mas afectadas son las extremidades (97,48%) con predominio franco de las inferiores (82,74%) siendo en orden decreciente el pie (62,24%), pierna (19%), muslo (1,5%), y en las superiores mano (12,9%) y antebrazo (1,84%).
Mecanismo de Acción del Veneno Proteolítico o Citolítico
Las diversas enzimas proteolíticas al lesionar las proteínas liberan productos de degradación como bradicinina, histamina y otros que al pasar a la circulación producen choques proteicos semejantes al producido por la peptona, tales fracciones ocasionan un choque periférico que es la causa mas frecuente de muerte en este tipo de intoxicación. Estas sustancias proteolíticas penetran en la circulación de acuerdo a la cantidad de veneno inoculado y con algunas variaciones cualitativas de acuerdo a la especie, provoca lesiones en los capilares y producen pequeños focos hemorrágicos en todos los órganos y a veces en la piel en forma de petequias. En otras ocasiones las lesiones de las paredes de los vasos sanguíneos producida por la actividad proteolítica, provoca hemorragias, epistaxis, hematuria, agravada por la imposibilidad de coagulación de la sangre.
Mecanismo de Acción del Veneno Coagulante
Cuando penetra en la circulación sanguínea dosis de 0,1 mg/kg aproximadamente, se inicia la coagulación del fibrinógeno que se deposita en forma de microcoágulos en los capilares, principalmente en los pulmonares, en esas condiciones la sangre se hace incoagulable por falta de fibrinógeno sin que haya hemorragia, ésta aparece cuando las paredes de los capilares son lesionadas por la proteolisina, a pesar de que la sangre no coagula, el tiempo de hemorragia es normal, ya que las plaquetas están normales. Como el veneno penetra con lentitud, hay inicialmente una desfibrinización y el resto del veneno va retirando gradualmente todo el fibrinógeno que continúa formándose. Si una dosis de veneno es mayor de 0,4 mg/kg y entra en circulación, se provoca una coagulación intravascular diseminada que provoca la muerte en minutos. El tratamiento específico consiste en la administración del Suero Antiofídico Polivalente de la UCV (SAOP), altamente efectivo para la reversión rápida tanto de los trastornos hemorrágicos (Bothrops) como los neurológicos (Crotalus), causas muy frecuentes de muerte del paciente. Cada frasco de 10 cc neutraliza no menos de 20 mg de veneno bothrópico y 15 mg de crotálico.
Para precisar la dosis a administrar hay que establecer previamente el grado de severidad del emponzoñamiento.
La sintomatología descrita es escasa o inexistente después de 6 a 8 horas de la mordedura. En estos casos se observa al paciente por 12 a 24 horas y se indican analgésicos, prevención del tétanos, reposo con miembro en alto, medición del edema y palpación de pulsos arteriales, vigilar la aparición de sangramientos y tomar muestra de sangre para apreciar la calidad del coágulo formado y determinar urea, creatinina, TP y TPT, hematología completa, glicemia, orina y heces.
Si el edema y eritema locales no aparecen durante las 4 horas que siguen a la mordedura, se puede concluir con certeza que el paciente no tiene intoxicación ofídica.
No es conveniente la administración de SAOP sólo para tratar un edema local leve o para prevenir la aparición de la sintomatología del emponzoñamiento ofídico. Si un paciente en estas condiciones es tratado con el suero y presenta una reacción alérgica, el médico tratante terminará por entender que tal terapia era innecesaria.
Suero Antiofídico polivalente IV, bien directos y sin diluir o diluídos en 100 a 250 cc de solución glucosada al 5%, en 1 a 2 horas. La dosis del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 100 mg de venina bothrópica (5 frascos = 50 cc) donde 1 cc de suero neutraliza 2 mg de venina bothrópica y 1,5 de venina crotálica. Antes del suero debe administrarse Succinato de Hidrocortisona por vía endovenosa, para prevenir o limitar las eventuales reacciones alérgicas, si éstas se presentan ( urticaria, broncoespasmo, edema de glotis), la Adrenalina es el medicamento de elección. En algunas oportunidades puede observarse en el paciente que recibe suero Antiofídico, un cuadro clínico caracterizado por escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea y temblores, en estos casos se recomienda reducir el goteo de la infusión del SAOP, cubrir el enfermo con una manta y aplicar tratamiento sintomático, se considera como una reacción a pirógenos y se ve muy poco con el SAOP de la UCV.
Dosis complementarias de SAOP se pueden aplicar, a la misma dosis, si a las 4 – 6 horas persiste el sangramiento, para neutralizar la venina que aún está circulando y que consume fibrinógeno.
Si hay antecedentes de alergia, se debe realizar la prueba de sensibilidad, inyectar en la cara anterior del antebrazo 0,1 cc de una dilución al 1:10 de suero en solución salina 0,9%, de ser positiva, una papula urticariforme en 10 a 15 minutos, se procederá a desensibilizar al paciente por vía SC.
Administrar la dosis de 50 cc de suero en forma fraccionada, siempre por vía SC, comenzar por 0,1 cc, a los 15 min. 0,5 cc y luego c/10 min. se inyecta 1 cc, 2 cc y 5 cc, finalmente en 5 min. Después de la última inyección se administra el resto de la dosis. Se debe tener lista Adrenalina al 1:1000 para usarla VIM o VIV en caso de shock.
Fasciotomía Química: Usar Dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg/día C/6 horas VIV, si el edema es importante, durante el tiempo necesario para que el mismo se resuelva, generalmente entre 48 a 72 horas, con lo cual se busca descomprimir los vasos y restablecer la circulación distal. Con estas medidas se logra disminuir las complicaciones locales, incluyendo la necrosis por isquemia y por efecto necrotizante de la venina.
Fasciotomía Quirúrgica: No se usa habitualmente, solo se tiene como una medida heroica.
En el trabajo realizado en el Hospital “DR. Luis Razetti” de la ciudad de Barinas se demostró infección por crecimiento bacteriano en solo el 6,29% de los casos, lo cual no justifica el uso de antibióticos profilácticos. Los gérmenes encontrados fueron Gram (-) y Gram (+) no sensibles a la penicilina, por lo que su uso no es de elección. Cuando se requirió usar antibióticos, los aminoglucósidos fueron los indicados, hasta tener el resultado del cultivo
Cascabel ( Crotalus ):
La
Mecanismo de Acción del Veneno Neurotóxico
Las neurotoxinas de algunas serpientes provocan en el sitio de la mordedura sensación de adormecimiento y parestesia que va progresando rápidamente hasta el tronco, ya que el veneno se absorbe con rapidez y se fija en SNC, específicamente en los núcleos de los nervios craneanos situados a nivel del mesencéfalo, produciendo una parálisis flácida, éste daño puede ser irreversible si no son tratados antes de las tres horas de haber ocurrido el accidente, ya que los anticuerpos contenidos en el suero no atraviesan la barrera meníngea.
Mecanismo de Acción del Veneno Hemolítico Provoca una hemólisis indirecta por la actividad de las fosfolipasas que mudan la lecitina del suero en isolecitina que destruyen los hematíes provocando después de una hora una metahemoglobinuria, fácil de reconocer por la coloración marrón oscuro de la orina seguida de anuria que puede ser letal, ésta se debe al sindrome de nefrón intermedio que se desarrolla simultáneamente con las lesiones de los túbulos renales. Clínicamente se presentan parestesias regionales y sistémicamente hay fascies neurotóxica (Ptosis palpebral y estrabismo), diplopía, disminución de la agudeza visual, midriasis, cefaloplejia (signo de la nuca quebrada), por parálisis de los músculos de la nuca, disfagia, disartria, debilidad muscular, mialgias generalizadas, palidéz, sialorrea, angustia, temblores, tortícolis y parálisis de músculos respiratorios. Puede ocurrir daño renal por hemólisis, la cual es debida a la acción de la fosfolipasa A.
El tratamiento comprende : · Administración de analgésicos, y prevención del tétanos. · Hidrocortisona VIV. · SAOP 10 frascos VIV diluídos en 400 cc de solución glucosada 5% en 1 a 2 horas en los casos leves o moderados (sólo presentan parestesias regionales). Si aparecen las manifestaciones neurológicas descritas , se usan 7 frascos de SAOP para neutralizar 100 mg de veneno. · Dosis complementarias, según la evolución del cuadro neurológico, que pudieran ser igual a la dosis inicial dependiendo de cada paciente. · Algunos casos ameritan asistencia respiratoria. · Monitoreo de la función renal y evaluación por Nefrólogo.
Coral ( Microrus )
Afortunadamente no es frecuente. El veneno es fundamentalmente neurotóxico produciendo un bloqueo neuromuscular (tipo curariforme) además es cardiotóxico y hemolítico. A nivel local hay escaso dolor y ardor no hay edema pero sí parestesias regionales.
Las manifestaciones neurológicas
se presentan en forma precóz, generalmente antes de la hora comenzando con
adormecimiento en lengua y miembros, cefalea debilidad ocula También puede presentar manos o pies péndulos, angustia, opresión torácica, constricción faríngea, espasmo de glotis, hipotensión arterial, midriasis, estasis visceral, palidéz intensa, sudoración profusa, hipotermia, cianosis, hipotonía muscular generalizada, cuadriparesia y arreflexia osteotendinosa. · Ingresar a Sala de Terapia Intensiva. · Administrar suero antielapídico (SAEL) en cantidad suficiente para neutralizar 100 a 150 mg de veneno, la ampolla de 10 cc neutraliza 10 mg de veneno . Administrar mínimo 10 amp. endovenoso, si hay manifestaciones neurológicas importantes. · Monitorización cardíaca permanente por el riesgo de arritmias, cuya terapia se realizará de acuerdo al tipo de la misma. * Gasometría arterial y equilibrio ácido-base. * Hematología Completa * TP-TPT-sangría y coagulación. * Fibrinógeno. * Plaquetas. * Grupo sanguíneo y Rh * Bilirrubina total y fraccionada * Urea y creatinina. * Orina * Sangre oculta en heces * Electrolitos Séricos. * Antibióticos. * Sedación. * Prevención del tétanos.
Lachesico:
· SAOP: dosis inicial de 75 a 100 cc diluídos en 200 cc de solución glucosada al 5% VIV en 2 horas. · Dosis complementarias: condicionadas a la evolución de la coagulabilidad sanguínea, que se controlará cada 6 horas y de ser necesario las nuevas dosis podrán ser hasta similares a la dosis inicial.
· Tratamiento coadyuvante: Prevención de la infección tetánica, tratamiento de la infección secundaria, generalmente por Gram (-), elevación del miembro afectado, calmar el dolor. · Se contraindica: Torniquetes, congelación con hielo, trasladarse por si mismo, bebidas alcohólicas, pócimas vegetales.
Bibliografía:
1. Aouad R, Arteaga R, Cañas R, Galviz C, Labrador M, Pérez C. Fasciotomía: Controversia en el tratamiento del emponzoñamiento ofídico en pediatría. Arch Venez Puer Pediat 1992; 55 (3): 121-124 2. Gladis Carmona, Sonny Alvarez, Luis Villasana. Emponzoñamiento ofídico en la población pediátrica 1972 – 1991 Departamento de Toxicología H.C.V. Arch Venez Puer Pediat 1992; 55 (3): 133 3. Ismael Gil Romea. Manejo Urgente de las Mordeduras por Serpiente. Disponible en: http//www.saludalia.com/Saludalia/web.saludalia/urgencias/doc/documentos/doc/mordedura_serpientes.htm. 4.- Se recomienda...
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de aparición rápida y de aspecto violáceo, el cual
puede llegar a comprometer seriamente la irrigación del miembro afectado, con
necrosis del mismo. Se observan además en el área de la mordedura, flictenas serosanguinolentas, equímosis y sangramiento por las marcas colmillares.
venina crotálica ejerce poco
daño local, siendo neurotóxico su principal efecto, por inhibir la liberación de
acetilcolina o evitando que ésta actúe sobre la placa motora, el veneno es
además nefrotóxico y hemolítico.
r y también en los
miembros, posteriormente aparece una parálisis flácida de los músculos motores
inervados por los pares craneales III, IV, V, VI, VII, VIII (rama vestibular) IX,
X y XI dando origen a ptosis palpebral y oftalmoplejía, visión borrosa,
estrabismo, disfagia, disfonía, glosoptosis, sialorrea, broncorrea, cefaloplejia
por flacidéz del cuello (signo de la nuca quebrada), la parálisis del
diafragma y de los intercostales llevan a la muerte del paciente por asfixia
mecánica.