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JUANETE DEL ADOLESCENTE

Los juanetes en adolescentes, una deformidad común del pie, frecuentes en las niñas (3:1) y suele existir un antecedente familiar.  Existen factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con esta deformidad. Los factores intrínsecos son el varo del primer metatarsiano, la oblicuidad de la articulación cuneiforme media¡-primer metatarsiano, el el primer metatarsiano corto y los pies planos. Los factores externos son el uso de calzado inadecuado (con puntera estrecha y tacon alto) y un trastomo neurológico subyacente, como una parálisis cerebral leve.

Manifestaciones clínicas. El adolescente que presenta juanete requiere  una evaluación atenta. Hay que determinar si lo que preocupa al paciente y a su familia son los síntomas, la deformidad, o ambos. si existe dolor, hay que conocer si se relaciona con la actividad y si produce limitación funcional. También es importante saber qué tipo de calzado  utiliza cuando se producen los síntomas. Durante la evaluación del pie hay que comprobar la alineación en carga, la alineación al andar, la movilidad de la primera articulación metatarsofalángica, la presencia o ausencia  de callos y el estilo preferido de calzado.

Tratamiento

CONSERVADOR. El tratamiento conservador de los juanetes del adolescente consiste principalmente en una modificación del calzado. Es importante que éste se acomode a la anchura del antepié. Hay que Aconsejar el uso de calzados de puntera estrecha con tacón elevado. En presencia de pies planos, puede ser conveniente el uso de una plantilla para restablecer el arco longitudinal medial.

QUIRÚRGICO. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son un angulo intermetatarsiano de 12-18º y el fracaso del tratamiento conservador. La indicación principal del tratamiento quirúrgico debe ser sinática y no estética. La cirugía no suele devolver al pie un aspecto completamente normal pero es efectiva para reducir la anchura del antepie, corregir el hallux valgus, mejorar la alineación en carga y aliviar síntomas. La intervención quirúrgica consiste por lo general en una combinación de técnicas sobre el hueso y las partes blandas. Las técnica sobre el hueso son numerosas y pueden efectuarse sobre el primer metatarsiano, sobre el cuneiforme medial, o sobre ambos.

DEDOS ENROSCADOS

La deformidad más frecuente de los dedos menores en la infancia son dedos enroscados (en tirabuzón). Representa una deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal con rotación lateral y alineación en varo del dedo. Afecta con más frecuencia al cuarto y quinto dedos del pie, aunque en ocasiones puede afectar al segundo  y al tercero. El trastorno suele ser familiar, bilateral, simétrico y asintomático. Por lo general es secundario a un acortamiento y tensión los tendones del flexor largo y corto de los dedos. La tensión en estos dones se demuestra mediante flexión dorsal del pie, que aumenta la deformidad de los dedos. La flexión plantar suele mejorarla. No es necesario realizar una evaluación radiológica de este tipo de deformidad.

Tatamiento. En los lactantes y niños pequeños, la deformidad de los los enroscados debe mantenerse en observación porque el 25-50% desaaparece de forma espontánea. El uso de vendajes funcionales o de férulas es ineficaz. A los 3-4 años de edad puede realizarse una tenotomia abierta de los tendones flexores de los dedos. En los niños mayores y adolescentes puede ser necesaria una artrodesis de la articulación interfalángica proximal.

QUINTO DEDO MONTADO

El quinto dedo montado es una trastorno relativamente frecuente en el que el quinto dedo está en aducción y montado sobre el cuarto. Produce desgaste anormal del calzado y dolor en aproximadamente el 50% los pacientes.

La exploración del quinto dedo muestra una contractura del extensor largo de los dedos. También existe una contractura dorsal de la articulación metatarsofalángica. El quinto dedo está en aducción, extensión y rotación externa. Puede ser posible realinear el dedo de forma pasiva, pero no puede mantenerse la posición corregida. No es necesario realizar radiografías para la evaluación del quinto dedo montado.

Tratamiento. El tratamiento conservador es ineficaz; sólo puede corregirse mediante cirugía. El procedimiento habitual consiste en una incisión en forma de raqueta alrededor de la base del dedo. Se libera el tendón extensor largo de los dedos, así como la contractura articular dorsal. Esto permite llevar el dedo a su posición normal.

POLIDACTILIA

La polidactilia es una deformidad relativamente infrecuente. Suele afectar al quinto dedo. Se produce aproximadamente en 2 de cada 1.000 niños. Alrededor del 30% de los pacientes tiene un antecedente familiar. Es importante evaluar la presencia de síndromes y de anomalías en otros órganos, así como de otras deformidades en los dedos, como una polidactilia en la mano y sindactilia de los dedos del pie adyacentes. También es posible la duplicación del dedo gordo. Puede haber anomalías de los metatarsianos asociadas.

En el tratamiento de los niños con polidactilia se realizan radiografías en proyección anteroposterior y lateral de ambos pies en carga. Éstas demuestran si la duplicación está articulada o es rudimentaria y si existen anomalías en los metatarsianos.

Tratamiento. Los dedos de tipo rudimentario pueden ligarse al nacer para permitir la autoamputación. Los dedos articulados deben extirparse aproximadamente al año de edad. Las recomendaciones en la polidactilia son la conservación del dedo con mejor alineación axial, la resección del dedo proyectado sintomático, la reparación de la cápsula, el equilibrado de las partes blandas y el afeitado de las prominencias metatarsianas.

SINDACTILIA

La sindactilia es un trastorno  relativamente frecuente de los dedos pequeños. Suele ser asintomática y puede existir un antecedente familiar. Puede clasificarse en cigosindactilia y polisindactilia. En la cigosindactilia existe una membrana completa o incompleta. Suele localizarse entre el segundo y el tercer dedos. En la polisindactilia puede haber una duplicación del quinto dedo, con una sindactilia entre el cuarto y el quinto dedo. Es frecuente la sinostosis de los metatarsianos laterales.

Tratamiento. La cigosindactilia no Precisa tratamiento, pero en la polisindactilia sí puede ser necesario, debido a las anomalías asociadas.

DEDO EN MARTILLO

El dedo en martillo es similar al dedo enroscado, excepto en que no existe malrotación del dedo implicado. Existe una deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal y la articulación metatarsofalángica está en extensión. La cabeza del metatarsiano puede parecer hundida. Suele ser simétrico y bilateral, y es más frecuente en el segundo dedo. Los problemas principales de esta deformidad son los callos dolorosos sobre la articulación interfalángica proximal.

Tratamiento. El estiramiento pasivo y los vendajes funcionales pueden ser útiles en lactantes y niños pequeños. Sin embargo, la mayoría necesita una corrección quirúrgica de los tendones del flexor largo y corto de los dedos. En algunos casos resulta necesario realizar transferencias tendinosas.

DEDO EN MAZO

El dedo en mazo es una deformidad en flexión de la articulación interfalángica distal. Puede producir síntomas en adolescentes como consecuencia de un callo dorsal o quizá por irritación del lecho ungueal.

Tratamiento. El tratamiento conservador suele ser ineficaz. La corrección se logra por lo general mediante liberación del tendón flexor largo de los dedos. En algunos adolescentes puede ser necesaria una artrodesis interfalángica distal.

DEDO EN GARRA

Los dedos en garra representan una contractura en extensión con subluxación dorsal de la articulación metatarsofalángica asociada con una defórmidad de la articulación interfalángica proximal y distal. Pueden ser idiopáticos, pero la mayoría está asociada con una deformidad en pie cavo y es secundaria a un trastorno neurológico, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Estas deformidades son complejas y precisan una evaluación detallada para determinar la causa subyacente.

Tratamiento. Los dedos en garra se tratan mediante cirugía, por lo general mediante reequilibrado de las partes blandas y, en ocasiones, artrodesís interfalángica proximal.

BANDAS ANULARES

Las bandas anulares. o anillos de constricción son trastornos congénitos relativamente frecuentes que afectan a los dedos de las manos y los pies. Pueden consistir en simples anillos de constricción o en anillos con deformidad de la parte distal del dedo con tumefacción y linfedema. En algunos casos, los anillos pueden ser tan profundos que llegan a provocar la amputación. En otros casos puede existir una sindactilia asociada con el dedo adyacente. Las bandas anulares de la extremidad inferior se asocian a menudo con pies zambos.

Tratamiento. El tratamiento de las bandas anulares o de constricción consiste sobre todo en la observación. Si existen anillos profundos con tumefacción y linfedema, puede ser necesaria la cirugía para aliviar la congestión.

EXOSTOSIS SUBUNGUEALES

La exostosis subungueal es un problema infrecuente que afecta de modo principal al dedo gordo. Puede simular una uña encarnada. En la exploración física se observa una masa palpable bajo la uña. El dedo puede estar irritado, con aspecto similar al de una infección. No obstante, la palpación revela una masa en vez de tejido de granulación. Las radiografías del dedo demuestran la exostosis en la falange distal.

Tratamiento. Las exostosis subungueales se tratan mediante extirpación parcial del lecho ungueal y resección de la exostosis subyacente.

UÑA ENCARNADA

Las uñas encarnadas son relativamente frecuentes en lactantes y niños pequeños así como más adelante en los adolescentes. Afectan de forma típica a los bordes medial y lateral del dedo gordo.

Tratamiento. El tratamiento conservador suele ser efectivo. Consiste en modificación del calzado, baños calientes, antibióticos, elevación del borde de la uña y una técnica de corte de uñas apropiada. Si fracasa, suele ser efectiva la cirugía mediante resección en cuña del borde afectado, incluida la matriz ungueal.


DEDO GORDO EN PORRA

La deformación en porra del dedo gordo es frecuente y en la mayoría de los pacientes se corrige de forma espontánea y rápida. Puede producirse una fractura tipo I de Salter-Harris en la placa de crecimiento, que suele consolidar con un tratamiento mínimo.

Las lesiones asociadas con signos de hemorragia en el lecho o el pliegue ungueal sugieren la presencia de una fractura abierta. Ésta aumenta el riesgo de osteornielitis, que puede provocar una detención del crecimiento de la falange dista¡ del dedo gordo.

El dolor persistente, la hemorragia, la celulitis o el drenaje de pus requieren un tratamiento específico por una posible osteomielitis, mediante antibióticos antiestafilocócicos por vía oral o intravenosa, lavado y desbridamiento.

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