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Recién nacido con sospecha de infección: factores de riesgo que suponen una potencial infección o una sospecha de infección en el recién nacido, tal como dificultad respiratoria al nacer, RPM superior a 24 horas, fiebre o infecciones maternas, trabajo de parto prolongado, exceso de manipulaciones en sala de partos, etc. El factor mas importante  de riesgo neonatal  es el bajo peso al nacer. Las tasas globales  de sepsis son 8 veces  superiores en los neonatos de 1000 a1500 gramos y la meningitis aparece con una frecuencia entre 1 a 17 veces superior en los recién nacidos que pesan  menos de 2500 gramos, en comparación con los que superan dicho peso.

Todos estos factores deben ser tenidos muy en cuenta por el medico residente de neonatología a fin de evitar la aparición de sepsis o meningitis neonatal: por esto se recomienda en las primeras 4 horas de vida realizar el siguiente enfoque o normativa de tratamiento:

Factores de Riesgo para la Sepsis Neonatal

Factores de Riesgo Mayores

Factores de Riesgo Menores

1.        Rotura de membranas mayor de 24 horas.

2.       Fiebre materna intraparto mayor a 38 ºC.

3.       Corioamnionitis

4.       Frecuencia cardíaca fetal mayor de 160  por minuto de manera prolongada.

 

 

 

1.        Rotura de membranas mayor de 12 horas.

2.       Fiebre materna intraparto mayor de 37.5 ºC.

3.       Recuento leucocitario materno mayor de 15000 x mm3.

4.       Puntuación de Apgar baja (<5 al minuto y < 7 a los 5 minutos.

5.       Bajo peso al nacer (<1500 gr)

6.       Parto pretermino (<37 semanas).

7.       Embarazo múltiple.

8.       Loquios malolientes.

9.       Colonización materna por el EGB.

 

Ante  factor de riesgo realizar el Gram de contenido gástrico y si el resultado da mas  4 o 5  leucocitos polimorfonucleares o bacterias se debe considerar un Recién nacido de alto riesgo a infección

Este niño con riesgo de infección debe ser hospitalizado para observación cuidadosa del mismo y para la realización de los exámenes de laboratorio  correspondientes: hematología completa, cultivos: sangre, nasofaringe, aspirado gástrico, aspirado traqueal, orina, radiografía de tórax, microsedimentación globular y realizar la punción lumbar para citoquímico y cultivo. Luego se coloca antibioterapia.

Si se mantiene asintomático por 2 días con los exámenes anteriores normales se da de alta. En caso contrario si presenta clínica de sepsis o hay un SDR se mantiene tratamiento de apoyo y específico como se explica mas adelante.

Bacteriologia y Patogenia: aunque se han aislado diversos gérmenes en los recién nacidos con sepsis, el principal agente etiológico en los Estados Unidos es el Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo B (EGB),  Otros gérmenes aislados con menos frecuencia en la sepsis neonatal son: bacilos entéricos gramnegativos, especialmente la Escherichia coli(ECK1); otros gérmenes grampositivos, como la Listeria monocytogenes,  el Haemophilus influenzae no tipificable, el  enterococo y el estafilococo plasma-coagulasa negativo, siendo este último  reconocido en años recientes como causa importante de bacteriemia nosocomial en el recién nacido en las UCIN (mas del 50% en recién nacidos de bajo peso), siendo muchas de estas cepas (40 a 80%) son resistentes a la meticilina. Los catéteres venosos centrales y las perfusiones de alimentación parenteral son factores de riesgo importante en estas infecciones.

Signos Clínicos de Infección: puede presentarse en el recién nacido con signos clínicos   inespecíficos, a menudo sutiles. El distrés respiratorio es el signo mas común, pues aparece en el 90% de los neonatos con sepsis. La presentación clínica puede variar  desde la presencia de apneas, taquipnea leve o un ligero aumento en las necesidades de oxigeno, hasta un SDR grave que requiere ventilación mecánica. Los síntomas gastrointestinales en los neonatos sépticos son vómitos, diarrea, distensión abdominal, íleo y dificultad para la alimentación. La inestabilidad térmica puede considerarse  también como manifestación de un cuadro séptico, siempre y cuando  el recién nacido se mantenga en un ambiente térmico neutral, siendo  mas común en el recién nacido de bajo peso los cuadros de hipotermia, siendo la fiebre mas de aparición en el recién nacido a término. Otros hallazgos pueden ser: hipotensión, acidosis metabólica, hiperglicemia,  disminución de la actividad o somnolencia, convulsiones, petequias o púrpura.

Exámenes de laboratorio:

Técnicas indirectas:

1.- El recuento de glóbulos blancos: cifras por debajo de 10000 o por encima de 24000 en los primeros 3 días de vida. Igualmente es importante la relación de cayados/neutrofilos (índice de Osky) la cual cuando es superior a 0.16 es significativo para infección.

2.- El frotis de sangre periférica para determinar trombocitopenia, granulaciones tóxicas o cuerpos de inclusión de Dohle.

3.- El frotis para gram del contenido gástrico es muy importante practicado en las primeras 4 horas de vida: la presencia de polimorfonucleares o de bacterias en el extendido es muy significativo para sospechar infección.

4.- La microsedimentación globular, se obtiene preferiblemente de una sangre venosa, colocando la muestra en el tubito capilar (rojo), se llena por completo y por el lado de toma de muestra se cierra con plastilina, limpiamos el exceso de sangre en el lado contralateral y lo colocamos en la pared de la incubadora (se evita el frío de la pared de  baldosas  del reten) en forma vertical. Su valor normal va relacionado hasta los 10 a 12 días de vida, el número de días + ò - 1. Ejemplo un bebe de 5 días tiene un valor normal de 5 de sedimentación + ò -1. Errores por exceso: restos de alcohol, tubo colocado en ángulo, coágulos, enfermedad hemolítica con coombs positivo. Errores por defecto: tubo no relleno por completo, cid, policitemia.

5.- La proteína c reactiva.

6.- El Buffy-coat, que consiste en buscar al microscopio y bajo coloración de gram bacterias en un extendido obtenido de la parte mas superficial de un centrifugado de una muestra sanguínea.

Técnicas directas:

1.- Hemocultivo.

2.- Cultivo y citoquímico de LCR.

PUNCIÓN LUMBAR

A.     Técnica.

1.        Se coloca al recién nacido en decúbito lateral o sentado. El ayudante sostendrá firmemente al recién nacido por los hombros y las nalgas, de forma que la espina dorsal inferior esté curvada. Es importante evitar cuidadosamente flexionar el cuello, para no obstruir así las vías  aéreas.

2.       Se prepara un campo estéril rodeado de tallas.

3.       Se utilizará una aguja de punción lumbar N. 24 ó 26 (con mandril); algunos prefieren utilizar una aguja de mariposa N. 25, pero este método puede introducir piel en el espacio subaracnoideo.

4.       Se inserta  la aguja en la línea media del espacio entre la IV y V apófisis espinal lumbar. Se hace avanzar gradualmente la aguja en dirección al ombligo, pero se retirará a menudo el mandril  de forma que pueda detectarse  la presencia de líquido cefalorraquídeo.Normalmente se aprecia un pequeño chasquido cuando la aguja penetra en el espacio subaracnoideo.

5.       Es importante recoger el líquido en 3 ó (preferiblemente) 4 tubos, cada uno de ellos con un volumen de 0,5 a 1 ml.

 

B.       Examen del líquido cefalorraquídeo.  Se inspeccionará inmediatamente la turbidez y el olor del liquido cefalorraquídeo. En muchos recién nacido el líquido cefalorraquídeo es moderadamente xantocrómico, pero debería ser claro.

 

1.        Tubo 1. Se realizará el recuento celular y diferencial del líquido sin centrifugar en una cámara de recuento. El líquido no centrifugado se teñirá con azul de metileno; se  tratará con ácido concentrado si existen numerosos eritrocitos. Se realizará   una tinción de Gram y una tinción de Wright y estudios de sensibilidad.

2.        Tubo 2.  Se  remitirá para cultivo y estudios de sensibilidad.

3.        Tubo 3.  Se obtendrán inmediatamente las determinaciones de glucosa y proteínas.

4.        Tubo 4.  Se contarán las células en este tubo si el líquido también es sanguinolento, o bien  puede utilizarse para realizar pruebas adicionales.

C.      Información obtenible.

1.      Cuando se recoge el líquido cefalorraquídeo en 3 ó 4 recipientes distintos, puede efectuarse  recuento eritrocitario en el primero y el último tubo para determinar si hay diferencias en el número de por milímetro cúbico entre ambas muestras. En las punciones  traumáticas, el último tubo tendrá muchos menos eritrocitos que el último tubo tendrá muchos menos eritrocitos  que le primero. El LCR de neonato contiene normalmente hasta 600 a 800 eritrocitos/mm3.

2.      Recuento leucocitario. El número de leucocitos  por milímetro cúbico en los recién nacidos es materia de controversia. Aceptamos como normal hasta 5 a 8 linfocitos o monocitos si no hay leucocitos polimorfonucleares. Otros aceptan como normal hasta 25 leucocitos por milímetro cúbico, incluyendo algunas células polimorfonucleares. Los últimos datos de neonatos de alto riesgo sin meningitis, obtenidos por Shariff y cols. demuestran que hasta alrededor de un 50% de células polimorfonucleares pueden una cifra dentro de los valores normales.

3.      En la tabla  31-1 se ofrecen datos sobre los valores de glucosa y proteínas en el líquido espinal  de los neonatos de alto riesgo. La glucorraquia es de alrededor de un 80% de la glucemia en los recién nacidos a término y del 75% en los recién nacidos a pretérmino. Se debe considerar  que si la glucemia es demasiado alta o baja, existe un período de 4 a 6 horas de equilibración con la glucorraquia.

El valor normal de proteínas en el LCR  en los neonatos es bastante discutible. En los recién nacidos a término, son aceptables valores inferiores a 100 mg/100 ml. En los recién nacidos prematuros el valor aceptable puede alcanzar cifras de hasta 180 mg/100 ml. Parece haber una relación directa entre el valor de la proteinorraquia en el recién nacido prematuro y el grado de prematuridad.

En todo paciente con planteamiento de infección aguda de sistema nerviosos debe realizarse una Punción Lumbar (PL) tan pronto como sea posible, antes de iniciar terapéutica antibacteriana, con el fin de obtener LCR para su estudio citoquímico, realización de Gram, Cultivos y otros.  Se debe realizar PL en todo niño  menor de dos años de edad con fiebre inexplicable, con irritabilidad y letargia, disminución de apetito, vómito o convulsiones.  En los recién nacidos, la clínica puede ser aún más sutil, pero muchas veces este procedimiento forma parte del plan de estudio al que son sometidos, como parte del diagnóstico.  Dicho procedimiento debe posponerse a está contraindicado ante la sospecha de (2):

  • Lesión o masa intracraneal.
  • Severa depresión del sensorio.
  • Papiledema.
  • Clínica de Herniación (pérdida progresiva de la conciencia, cambios de pupilas, ausencia de reflejos oculoencefálicos, anormalidades en la postura y papiledema).
  • Trastornos hemorrágicos severos (Coagulación intravascular diseminada (CID), púrpuras, hemofilias, trombocitopenia severa, entre otras).
  • Compromiso cardiorrespiratorio severo en el recién nacido.
  • Infecciones de piel en el sitio de la punción.

Existen situaciones en las cuales es recomendable realizar una TAC previa a la PL (2):

  1. Compromiso importante de la conciencia.
  2. Lesión o masa intracraneal.
  3. Paciente inmunosuprimido severo.
  4. Signos de focalización al examen neurológico.
  5. Compromiso de algún por craneano.
  6. Edema de papila.
  7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

Recomendaciones para repetir PL a las 24 0 36 horas (2):

  1. Todos los neonatos.
  2. Meningitis causada por S pneumoniae resistente.
  3. Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos.
  4. Meningitis recurrente.
  5. Paciente inmunosuprimido.
  6. Pérdida de continuidad de tratamiento después de 24 a 36 horas.

La PL debe ser realizada por personas experimentadas y cuidando todas las normas de asepsia y antisepsia, tomando la presión de salida al inicio y final de procedimiento.  Típicamente los hallazgos al estudio de LCR en pacientes con MB incluyen una presión de apertura mayor de 180 mm Hg, valores superiores a 600 mm Hg sugieren la presencia de edema cerebral, abscesos intracraneales o hidrocefalia comunicante y valores inferiores a 50 mm Hg sugieren obstrucción a la circulación del LCR por encima de la punción, (tumor de medula espinal), shock, lipotimia, como diabético.  Se debe indicar que en el neonato, los valores superiores no deben ser mayores a 50–60 mm Hg en condiciones normales.

Debe observarse el aspecto del líquido pudiendo evidenciarse: Color Xantocromico en presencia de ictericia neonatal, sin embargo también puede ser el resultado de hemorragias, presencia de bilirrubina dentro del curso de ictericia (por ejemplo leptospirosis) o elevada concentración de proteínas, sangramiento cerebral o hemorragia subaracnoidea, obstrucción de medula espinal y punción traumática; en este último caso se observará la primera muestra recolectada sanguinolenta, con aclaración posterior en segundo y tercer tubo.  Apariencia turbia: infección, glóbulos blancos en LCR, proteínas en LCR, microorganismos; Color marrón, naranja o amarillo: proteína elevada en LCR, sangramientos de larga data (mas de tres días) en LCR, bilirrubinemia, hipercarotinemia.

Una vez realizada la PL, deben tomarse dos muestras: una debe procesarse en el transcurso de los primeros treinta minutos, para análisis citoquímico; para evitar la lisis de leucocitos debido a la hipotonía de LCR con falsos recuentos celulares bajos y hacer el estudio citoquímico del mismo (recuento celular, glucorraquia, proteinorraquia, lactato).  La segunda muestra debe ser enviada para estudio bacteriológico.  Es de hacer notar que un 5% de los casos de MBA (15% en la etapa neonatal, pueden cursar sin alteraciones citoquímicas, sobre todo en la etapa inicial de la enfermedad, por lo que ante la sospecha clínica de la misma, se deberá realizar nueva punción lumbar y estudio citoquímico en las próximas 6 a 12 horas.

a. Recuento Celular: Las cifras del mismo en condiciones normales pueden variar en las diferentes edades (Tabla 1), sin embargo ante la presencia de MB se observa un aumento de las mismas, generalmente por encima de 1000 leucocitos/ml, con un predominio de polimorfonucleares (más del 80%), aún cuando alrededor del 10% de los pacientes con MBA, en las fases iniciales, pueden presentarse con linfocitosis, siendo esto más frecuente en la etapa neonatal cuando es causada por Listeria monocytogenes (hasta en un 30% de los casos) o por bacilos Gram negativos.  Toda presencia de polimorfonucleares en LCR en niños mayores de tres meses de vida, y con sospecha de meningitis aguda, independientemente del recuento celular, debe hacer pensar en dicho patología y además sospechar el origen bacteriano del proceso, siempre analizándolo en el contexto general del paciente (clínica, resto de alteraciones en el citoquímico, parámetros hematológicos y reactantes de fase aguda), ya que en las primeras 24 – 48 horas de evolución de una meningitis viral también pueden estar presentes estas alteraciones.  Por este motivo, ante la duda de la etiología del proceso infeccioso en el sistema nervioso central, será prudente realizar una nueva PL en el lapso de 6 – 8 horas para decidir la conducta más adecuada, esperando disminución franca en el total de polimorfonucleares, con viraje a linfocitosis, en casos de meningitis virales.  Si la punción lumbar fue traumática debe realizarse el contaje total de células inicialmente y posteriormente los hematíes pueden ser lisados con ácido acético y realizar un nuevo contaje celular, en este caso el diferencial no es confiable, debiendo realizarse nueva punción en las próxima 12 horas.

b. Glucorraquia: Se aprecia una glucorraquia menor a 40 mg/dl en aproximadamente el 60% de los pacientes y la relación glucosa LCR/suero es menor a 0,3 en aproximadamente 70% de los casos: por lo que siempre debe cuantificarse la glicemia inmediatamente previa a la realización de la PL.

TABLA 1

Características citoquímicas normales de LCR en los diferentes grupos de edad

Parámetros

Edad

 

Leucocitos

PMN

(%)

Glucorraquia

(mg/ml)

Glucosa

(LCR/sangre)

Proteínas

(mg/ml)

RN Pre-término

0-29

0-66

24-63

0.74

65-150

RN a Término

0-32

0-61

34-119

0.61

20-170

0 – 4 semanas

0-50

0-15

36-61

 

35-189

> 4 sen, - 3 meses

0-10

0

45-65

0.6-0.9

15-45

> 3 meses

0-5

0

45-65

0.6-0.9

15-45

Rada J, Aranda E. Meningitis Bacteriana en la Infancia. En: Santos PJ, ed. Infectología. México: Intamericana – McGraw-Hill: 1996; 107-124.

c.- Proteinorraquia: Suele estar elevada (> 40 mg/dl), siendo altamente sugestiva de infección bacteriana cuando sus valores son mayores de 100 mg/dl.

d.- Lactato: El dosaje de ácido láctico en LCR ha mostrado ser útil para diferenciar la meningitis bacteriana de la viral, sin embargo, no debe ser usado como parámetro único para establecer el diagnóstico etiológico, si bien nos proporciona un dato sugestivo de probable etiología bacteriana, incluso en pacientes parcialmente tratados donde la recuperación del germen no es posible.  Valores por encima de 35 mg/dl sugieren etiología bacteriana.  Este incremento aparentemente está relacionado al flujo sanguíneo cerebral disminuido, hipoxia cerebral y al cambio a metabolismo anaerobio del cerebro.

e.- Tinción de Gram: El examen de tinción de Gram se debe realizar en toda muestra de LCR, aún con citoquímico normal, ya que ésta permite, en menos experimentadas, la rápida y precisa orientación hacia la identificación del agente etiológico en un 60 – 90 % de los pacientes con Meningitis Bacteriana, con una especificidad de casi el 100%, aún en las etapas precoces de la enfermedad.  La posibilidad de detección etiológica variará de acuerdo al germen causante y a su concentración en LCR.  Así tenemos que existe un 97% de posibilidad de identificación bacteriana en los casos en los cuales la concentración bacteriana es mayor de 105 UFC/ml, cayendo a un 25% cuando es menor a 103 UFC/ml.  En lo referente al germen implicado, se ha observado que la tinción de Gram es positiva en un 90% para Streptococcus pneumoniae; 86% para Haemophilus influenzae; 75% para Neisseria meningitidis; 50% para bacilos Gram negativos; y menos de 50% para Listeria monocytogenes.

La citocentrifugación es preferida sobre la centrifugación para mejorar y optimizar la concentración bacteriana en las muestras de LCR y por lo tanto mayores posibilidades de positividad de los mismos (4).  Siempre debería realizarse por separado tinción de Zielh-Nielsen para Micobacterias.

 Cultivos. 

El diagnóstico definitivo de Meningitis Bacteriana debe ser el resultado de la combinación de cultivos positivos de LCR y sangre, solos o en combinación con alteraciones citoquímicas del LCR.  También deben realizarse cultivo de lesiones de piel o de cualquier foco infeccioso presente para el momento del curso de la enfermedad (Otitis supurativa aguda o crónica, artritis séptica, abscesos u otros).

Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70% a 85% de los casos.  De igual manera, los hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% de las veces.

El LCR es la muestra que con más frecuencia se recibe en el laboratorio de bacteriología.  Partiendo de la base que la información de laboratorio es importante para la administración más ajustada de la terapia antimicrobiana, el estudio del LCR es uno de los procedimientos más urgentes e importantes que deben realizarse.  Previo al procesamiento del LCR, es conveniente comentar las consideraciones que deben tenerse presentes cuando se sospeche meningitis bacteriana y se esperan resultados representativos:

  • Garantizar los procedimientos de asepsia y antisepsia.
  • Disponer de material de recolección estéril.
  • Garantizar el transporte inmediato de la muestra al laboratorio para su procedimiento y/o conservación.

a.- Procesamiento. Se refiere a los procedimientos a los que debe ser sometido el LCR, garantizando requerimientos nutricionales y condiciones de incubación, con la finalidad de lograr el desarrollo de las bacterias (Ver Metodología para Procesamiento de Líquidos obtenidos por punción y Hemocultivos).

Una vez recibido el LCR, se debe separar una porción para la realización de la prueba de Coaglutinacion del estafilococo (Phadebact), ya que este procedimiento requiere de calentamiento a temperaturas de 80ºC que pueden matar a las bacterias presentes.  Independientemente de su aspecto, el LCR debe ser centrifugado con el objeto de concentrar los microorganismos que puedan estar presentes.  El sedimento es utilizado para cultivo y coloración de Gram, un caldo de enriquecimiento debe ser inoculado con el objeto de multiplicar la población bacteriana presente en la muestra.  Posteriormente las placas deben ser incubada a 35-37ºC en una atmósfera de CO2 (jarra con vela) durante 24 horas.  Una vez recuperado el microorganismo en los medios de cultivo, el siguiente paso es la identificación y el antibiograma.

b.- Identificación.

  • Características Morfológicas de Cultivo.
  • Crecimiento en Agar sangre y Agar chocolate suplementado y McConkey, ya que Haemophilus influenzae tipo b crece en Agar Sangre, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis tanto en Agar Sangre y Chocolate y los bacilos Gram negativos crecen en los tres medios.
  • Expresión de Hemólisis en Agar Sangre de cordero.  El Agar sangre de cordero garantiza reacciones hemolíticas típicas.  La glucosa de la sangre humana puede transformar la b-hemólisis en a-hemólisis.
  • Coloración de Gram.
  • Prueba de la Oxidasa para orientar diagnóstico de Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, por detección de enzima citocromo oxidasa en ellas.
  • Pruebas de coaglutinacion con partículas de látex para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus agalactiae y otros Estreptococos diferentes del neumococo y Streptococcus agalactia (grupo B).
  • Prueba de susceptibilidad de la Optoquina para identificar Streptococcus pneumoniae.
  • Prueba de requerimiento de factores XV y V, para identificar Haemophilus influenzae.
  • Pruebas bioquímicas de identificación para bacilos gramnegativos.

c.- Pruebas de Susceptibilidad. Las pruebas de susceptibilidad permiten conocer in Vitro el comportamiento de las bacterias frente a un antimicrobiano.  Los métodos para determinar la sensibilidad de las bacterias frente a los antimicrobianos son básicamente:

  • Métodos de Difusión.
  • Métodos de Dilución.
  • Epsilómetro o E test.

Consideraciones en la aplicación de Pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos.

  • De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM(16). (Tabla 2 y Tabla 3 ·).

 

 

3.- Urocultivo.

4.- Los cultivos de la nasofaringe, piel, aspirado gástrico,  nos informan sobre colonización bacteriana patógena pero no indican si hay invasión de bacterias y septicemia. 

5.- Otras técnicas mas sofisticadas son: la contrainmunoelectroforesis (CIE), y el uso de partículas de látex cubiertas con anticuerpos (aglutinación del látex) y de estafilococos cubiertos con anticuerpos (coaglutinación del estafilococo áureos).

Tratamiento:

Debe ser instituido de forma inmediata luego de efectuados los estudios diagnósticos adecuados y antes de la identificación del microorganismo  responsable y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos. Comprende un tratamiento:

A.- De apoyo o de sostén:

1.- Mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro: Evitar hipotermia.

2.- Administración de oxigeno húmedo y tibio (según esté indicado).

3.- Administración de líquidos y electrolíticos por vía parenteral.  

4.- Alimentación parenteral sos.

5.- Suspender en forma transitoria la administración de alimentos por vía oral.

6.- Control (monitoreo electrónico en forma ideal) de los signos vitales del bebé, las cuales ponen de         sobreaviso al médico acerca de cualquier alteración en el estado del niño.

7.- Evitar los episodios de apneas: colchón de apneas.

8.- Estar atento ante aparición de complicaciones, tales como: shock, hemorragia suprarrenal, CID, acidosis, hipotermia, hipoglicemia, hiponatremia, cuya corrección a tiempo produce mejorías espectaculares en el niño.

B.- Específico: antibioterapia:

La elección inicial de la antibioterapia debe tener en cuenta, el tipo o tipos de microorganismos que se recupera con mayor frecuencia en el reten, la sensibilidad del germen al antimicrobiano, la localización de la infección, la posibilidad de obtener una concentración bactericida del antibiótico en el foco infeccioso y por último la toxicidad de los mismos. Nosotros comenzamos el tratamiento a base de ampicilina y amikacina; sin embargo nuestra tendencia actual y debido muchas veces a la pobre respuesta clínica a la ampicilina es considerar el uso de   cefotaxime, la cual en los últimos  años ha demostrado ser excelente en el tratamiento de la sepsis y la meningitis en nuestro servicio. Su inconveniente radica en el precio, es un producto caro y muchas veces no hay en disponibilidad. En caso de no haber ampicilina (o cefotaxima) se puede usar penicilina cristalina mas amikacina (u otro aminoglucósido disponible: netromicina, gentamicina, etc.). El uso de la prostafilina en nuestro servicio ha demostrado muchas veces verdadera eficacia clínica, lo que nos hace suponer que cepas de estafilococos (epidermidis o aureus) deben ser tenidos como probables agentes causales en cuadros de sepsis en nuestra área de hospitalización.

 Pautas antibióticas recomendadas para tratamiento de la Sepsis y la Meningitis Neonatales Children’s Hospital de Boston, 1999

     

Germen y lugar de la infección

Tratamiento antibiótico

Duración del  tratamiento

EGB

Sangre

SNC

 

Penicilina, 200.00 U/kg/día

Penicilina, 400.00 U/kg/día

 

10 a 14 días

14 a 21 días

ECK1

Sangre

 

SNC

 

Cefotaxima, 50 a 100 mg/kg/día, u otro antibiótico de tercera generación

Cefotaxima, 100 mg/kg/día (¿gentamicina, 5 mg/kg/día?)

 

14 días

 

21 días (5 a 10 días para sinergia)

Listeria

Sangre

 

SNC

 

Ampicilina, 100 a 200 mg/kg/día, día (¿gentamicina, 5 mg/kg/día?)

Ampicilina, 200 a 300 mg/kg/día (¿gentamicina, 5 mg/kg/día?)

 

 

 

 

14 días (hasta 1 semana para sinergia)

14 a 21 días (hasta 1 semana para sinergia)

 

EGB: Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo B.                  ECK1: Escherichia Coli con antígeno capsular K1.

 

En todos los casos se inicia el tratamiento con ampicilina y gentamicina hasta que se identifica el germen y se conoce el antibiograma. La posología de la ampicilina es de 200 a 300 mg/kg/día fraccionados en 2 a 3 dosis (puede ser preferible la dosis mas alta hasta haber excluido la meningitis, pero sin superar los 500 mg. La posología de la gentamicina es de 2.5 mg/kg/día cada 12 horas; el intervalo de la dosis se ajustará según  la edad gestacional y los niveles séricos. En general, los intervalos son de 24 horas para los niños <1000 g, de 18 horas para los de edad gestacional <35 semanas y de 12 horas para los de > 35 semanas. La posología  de la cefotaxima es de 100 mg/kg/día fraccionados en 2 dosis.

En nuestro servicio utilizamos el siguiente esquema:

Dosificación de antibióticos empleados para el tratamiento de la meningitis bacteriana (mg x kg/día) según recomendación de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría*

Fármaco utilizado Edades
0 a 7 días 8 a 28 días
Amikacina 15 a 20 mg/kg/día cada 8 horas 20 a 30 mg/kg/día cada 8 horas
Ampicilina

100 a 150 mg/kg/día cada 12 horas

 150 a 200 mg/kg/día cada 6 a 8 horas
Aztreonam  90 mg/kg/día cada 8 horas  120 mg/kg/día cada 6 horas
Cefotaxima 100 mg/kg/día cada 12 horas 150 a 200 mg/kg/día cada 6 a 8 horas
Cefepima 50 a 75 mg/kg/día cada 12 horas 75 a 100 mg/kg/día cada 8 horas
Ceftazidima 60 mg/kg/día cada 12 horas 90 mg/kg/día cada 8 horas
Gentamicina 5 mg/kg/día cada 12 horas 7.5 mg/kg/día cada 8 horas
Meropenem 120 mg/kg/día cada 12 horas 120 mg/kg/día cada 8 horas
Oxacilina 100 a 150 mg/kg/día cada 8 a 12 horas 150 a 200 mg/kg/día cada 6 a 8 horas
Penicilina G 100 a 150.000 U/kg/día cada 12 horas 100 a 150.000 U/kg/día cada 6 a 8 horas
Ticarcilina 150 a 225 mg/kg/día cada 12 horas 225 a 300 mg/kg/día cada 6 a 8 horas
Tobramicina 5 mg/kg/día cada 12 horas 7.5 mg/kg/día cada 8 horas
Vancomicina 20 mg/kg/día cada 12 horas 30 mg/kg/día cada 8 horas
Ceftriaxona No utilizar en recién nacidos No utilizar en recién nacidos
Cloramfenicol No utilizar en recién nacidos No utilizar en recién nacidos
Ciprofloxacina No utilizar en recién nacidos No utilizar en recién nacidos

* Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. vol 66, Suplemento 3, 2003, 28:39, : Tratamiento específico de la Meningitis Bacteriana

Las indicaciones para el tratamiento con antibióticos en caso de un niño con presunta infección (sospecha de sepsis), son diversas; no obstante existe un acuerdo general en cuanto a que los “antibióticos profilácticos” no tienen mérito alguno durante el periodo neonatal y hasta pueden resultar perjudiciales. Se deben prescribir los antibióticos en caso de infección franca y solo cuando los datos clínicos y los antecedentes sugieren  infección probable o un riesgo muy grande de esta. Estos estados podrían ser:

1.- Rotura de las membranas 24 horas o mas antes del parto.

2.- Infección materna en el momento del parto o poco antes: fiebre. líquido amniótico fétido, infecciones urinarias, infecciones vaginales, etc.

3.- En casos de dificultad respiratoria, donde no ha sido posible establecer la etiología de esta.

4.- Procedimientos quirúrgicos en el periodo neonatal.

5.- Brotes epidémicos.

Duración del tratamiento:

En caso de Sepsis:                                                10 días

En caso de infecciones respiratorias:                    10 días

En caso de meningitis:                                           21 días

En caso de infecciones óseas o articulares:           30 días 

 

C.- Inmunoterapia:

1.- Exanguinotransfusión: con sangre fresca menos de 9 horas. Los objetivos son los siguientes:

            Mejorar el aporte de oxigeno a la célula.

            Eliminación de bacterias y endotoxinas.

            Mejorar el riego periférico y pulmonar.

            Aumento de la inmunidad específica e inespecíficas humoral y celular con aporte de granulocitos (en caso de déficit de las Reservas medulares de neutrofilos)

            Corregir las alteraciones de la coagulación, mediante el aporte de plaquetas y de factores.

2.- Transfusión de granulocitos: dosis de 15 a 20 cc x kg.  Tiene como objetivos:

            Mejorar la alteración  en la función de polimorfonucleares en neonatos pretérminos y a término.

            Corregir la neutropenia común en la sepsis ya que  se carece  de reservas medulares suficientes para reponer el déficit de granulocitos0 (Reservas Medulares de Neutrófilos: RMN: metamielocitos, bandas y segmentados) Christensen y cols. determinaron que la neutropenia con un coeficiente entre formas inmaduras y neutrofilos totales  superior al 0.8 reflejaba un déficit  grave de las RMN.

3.- Inmunoglobulina IV: puede administrarse a dosis  de 0.5 a 1 gr. vía IV cada 2 semanas. Su integridad en la molécula del anticuerpo permite conservar la actividad normal y funcional del fragmento Fc (activación del complemento, opsonización, regulación del catabolismo, permanencia prolongada en circulación, etc.).

4.- Crioprecipitado IV: es una glucoproteina opsónica inmunitaria natural inespecíficas con doble participación celular y plasmática. Tiene capacidad de adherencia y de fijar celula-celula-superficie. Mantiene la arquitectura celular y la integridad microvascular. Tiene acción contra bacterias Gram positivas o Gram negativas. Incrementa en plasma los mono y polinucleares, macrófagos y  la fagocitosis. Interviene en la regulación  de la formación y disolución de fibrina. Ayuda en la cicatrización de las heridas (actúa en el aclaramiento de bacterias, inmunocomplejos, restos de colágeno, plaquetas alteradas). Es muy rico en fibronectina (4 mg/cc con dosis de 25 a 30 cc cada 24 a 48 horas por 2 a 4 dosis). La fibronectina purificada humana , con inactivación viral, sería lo ideal, de uso muy reciente en otros países.

 

Infección respiratoria por estreptococo beta hemolítico del grupo B.

El estudio radiológico demuestra un infiltrado reticulo granular denso (alveolitis fulminante) que recuerda al de la membrana hialina pulmonar en el recién nacido pretermino adecuado para edad gestacional (prematuro verdadero).

Obsérvese igualmente la imagen de neumomediastino presente en este estudio.

 Bibliografía: 

1.- Cloherty, J.,Stark A. Manual de Cuidados Neonatales, 269:379. 1999

2.- McCracken, G., Jr., and Nelson, J.:Practical aplication of pharmacology in clinical usage. New York, Grune and Stratton, 1977.

3.- Schaffer, A., and Avery, M.: Disease of the newborn,, 4rd Edition. Philadelphia, W., B. Saunders Co., 1981.

4.- Torres Vera, M.:XXVII Jornadas Nacionales de Pediatría “Dr. Andrés R. Zubillaga”.1989.

5.- Klauss, Marshall H., and Fanaroff, Avroy A. Asistencia del recién nacido de alto riesgo, 275:298 1989.

6.- Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. vol 66, Suplemento 3, 2003, 28:39, : Tratamiento específico de la Meningitis Bacteriana

 

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