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Manifestaciones clínicas. El cólera se caracteriza por una diarrea voluminosa e indolora sin cólicos abdominales, ni fiebre.  Puede presentarse un cuadro de deshidratación, hipopotasemía, acidosis metabólicas y en ocasiones shock hipovolémico en 4 a 12 horas si no se reponen las pérdidas de líquido.  También puede haber coma, convulsiones e hipoglucemia, particularmente en los niños.  Las deposiciones son incoloras, con pequeños copos de moco (“en agua de arroz”), y contienen altas concentraciones de sodio, potasio, cloro y bicarbonato.  Sin embargo, la mayoría de los individuos por Vibrio cholerae O1 toxigénico no presentan síntomas y algunos sólo tienen una diarrea leve a moderada, mientras que menos del 5% presenta una diarrea acuosa importante, vómitos y deshidratación (cólera grave).

 

Etiología. Vibrio cholerae es un bacilo gramnegativo curvo, móvil, con muchos serogrupos.  Hasta hace poco sólo habían causado epidemias los microorganismos productores de enterotoxina del serogrupo O1.  Vibrio cholerae O1 se divide en 2 serotipos, Inaba y Ogawa, y 2 biotipos, clásico y El Tor.  El biotipo predominante es El Tor.  En 1991 una epidemia de cólera producida por V. cholerae toxigénico del serogrupo O139 Bengala (una cepa toxigénica no O1) produjo cólera epidémico en el subcontinente indio y el sudeste asiático.  Algunos serogrupos de V. cholerae O1 pueden producir enfermedad diarreica esporádica pero no causan epidemias.

 

Epidemiología. En las 3 últimas décadas V. cholerae O1, biotipo El Tor, se ha extendido desde la India y el sudeste asiático hacia África, el Medio Oriente, el sur de Europa y las islas del Pacífico Occidental (Oceanía).  En 1991 apareció cólera epidémico causado por V. cholerae toxigénico O1, serotipo Inaba, biotipo El Tor, en Perú y se ha diseminado a la mayoría de los países de Sudamérica y Norteamérica.  En Estados Unidos se han comunicado casos asociados con viajes a América Latina o a Asía y con la ingestión de alimentos contaminados transportados desde esos países de América Latina o Asía.  Además, la Costa del Golfo de Louisiana y Texas tiene un foco endémico de una cepa peculiar de V. cholerae toxigénico O1.  La mayoría de los casos de enfermedad por esta cepa han sido consecuencia del consumo de mariscos crudos o poco cocidos.  Si bien los seres humanos constituyen  el único huésped natural documentado, puede haber microorganismos de V. cholerae de vida libre en el medio ambiente acuático.  El modo habitual de infección consiste en la ingestión de agua o alimentos contaminados (en particular mariscos crudos o poco cocidos), granos húmedos mantenidos a temperatura ambiente y pescado crudo o parcialmente desecado.  La ebullición del agua o su tratamiento con cloro o yodo y una cocción adecuada de los alimentos destruyen al microorganismo.  No se ha documentado la diseminación directa de persona a persona por contacto.  Las personas con baja acidez gástrica corren mayor riesgo de infección por Vibrio cholerae. El período de contagiosidad no se conoce pero se presume que se relaciona con la duración del estado de portador.

 

El período de incubación habitualmente es de 1 a 3 días, con un rango de pocas horas hasta 5 días.

 

Pruebas Diagnósticas.   Vibrio cholerae puede ser cultivado a partir de muestras de heces o de vómitos en placas de medios selectivos apropiados.  Las colonias sospechosas se confirman serológicamente por aglutinación con antisueros específicos.  Debido a que la mayor parte de los laboratorios de Estados Unidos no realizan en forma sistemática cultivos para V. cholerae ni otros vibriones los médicos deben solicitar los cultivos apropiados para los casos clínicamente sospechosos.  Los aislamientos de V. cholerae deben ser enviados a un laboratorio de un departamento estatal de salud para su serotipificación; los aislamientos del serogrupo O1 ó O139 se envían luego a los CDC para determinar si producen la toxina del cólera.  Una elevación de 4 veces en los títulos de anticuerpos vibriocidas entre las muestras de suero de la etapa aguda y de convalecencia o una disminución del cuádruple en los títulos de anticuerpos vibriocidas entre muestras de suero de al fase de convalecencia temprana y la tardía (tomadas con un intervalo mayor de 2 meses) pueden confirmar el diagnóstico de manera retrospectiva.

 

 

Tratamiento. El tratamiento de rehidratación oral o parenteral para corregir la deshidratación y las anomalías de los electrólitos constituye la modalidad terapéutica más importante y debe comenzar tan pronto como se sospeche el diagnóstico.  Se prefiere la rehidratación oral con la Solución de Rehidratación Oral de la OMS o su equivalente, a menos que el paciente se encuentre en shock, esté  obnubilado o presente un fleo intestinal.

 

El tratamiento antibiótico produce la inmediata erradicación de los vibriones, disminuye la duración del diarrea y reduce los requerimientos de reposición de líquidos.  Este tratamiento debe considerarse para las personas con enfermedad moderada a grave.  La tetraciclina oral (50 mg/kg por día, máximo 2 g/día, divididos en 4 dosis) durante 3 días o la doxiciclina (6 mg/kg, máximo 300 mg, en una sola dosis) son los fármacos de elección para el tratamiento del cólera producido por V. cholerae O1 y O139 Bengala.  El uso de tetraciclinas no se recomienda por lo general en niños menores de 8 años, pero en los casos de cólera grave los beneficios pueden superar el riesgo de coloración de los dientes en desarrollo.  Si las cepas son resistentes a las tetraciclinas puede utilizarse TMP-SMX (8 mg/kg por día, máximo 1.000 mg) o furazolidona (5 a 8 mg/kg por día, máximo 400 mg).  Típicamente, las cepas de Vibrio cholerae O139 Bengala no son susceptibles a la TMP-SMX ni a la furazolidona.  La ciprofloxacina o la ofloxacina son agentes terapéuticos eficaces para la infección producida por V. cholerae O1 y O139 Bengala pero en general sólo deben utilizarse en personas de por los menos 18 años.  Debe determinare la sensibilidad a los antimicrobianos de los microorganismos recientemente aislados.

 

Aislamiento del paciente hospitalizado.  Además de las precauciones universales, en el caso de los niños que usan pañales o son incontinentes están indicadas las precauciones de contacto mientras dure la enfermedad.

 

Medidas de control:

 

Higiene.  Debido a que el cólera se disemina por medio de alimentos o agua contaminados y la infección con frecuencia requiere la ingestión de gran número de microorganismos mediante la desinfección o la ebullición del agua se previene la transmisión.  También se recomienda que los cangrejos, las ostras y otros mariscos provenientes de la Costa del Golfo sean sometidos a una cocción completa antes de ingerirlos para reducir la probabilidad de transmisión.  Los alimentos como el pescado, el arroz o los cereales cocidos deben ser refrigerados rápidamente.  El lavado apropiado de las manos después de defecar y antes de preparar o ingerir alimentos es importante para prevenir la transmisión.

 

Tratamiento de los contactos.  La administración de tetraciclina, doxiciclina o TMP-SMX dentro de las 24 horas de la identificación del caso índice puede ser eficaz para prevenir los casos coprimarios y secundarios de cólera entre los contactos domésticos si la tasa secundaria doméstica es elevada.  No se recomienda el uso de tetraciclinas en niños menores de 8 años.  En Estados Unidos no se recomienda la quimioprofilaxis porque la diseminación secundaria es rara, a menos que existan condiciones sanitarias e higiénicas poco habituales que indiquen que la tasa de transmisión secundaria puede ser alta.

 

Vacuna. La única vacuna actualmente disponible en Estados Unidos tiene un valor limitado.  Esta vacuna protege aproximadamente al 50% de las personas vacunadas durante sólo 3 a 6 meses, no previene la excreción de Vibrio ni la infección inaparente y no está relacionada serológicamente con el serotipo O139 Bengala y no confiere protección contra esta cepa.  Además, los viajeros que utilizan las precauciones apropiadas corren bajo riesgo de infección en los países con cólera.  No se requiere la vacunación contra el cólera a los viajeros que ingresan a Estados Unidos desde áreas afectadas y la OMS ya no recomienda la vacunación para viajar a áreas infectadas por el cólera o desde ellas. Actualmente ningún país exige la vacuna contra el cólera para entrar en él.  La vacuna no debe administrarse a los contactos de los pacientes con cólera ni tampoco debe utilizarse para controlar la diseminación de la infección y no se la recomienda para los viajeros internacionales.  Varias vacunas recientemente desarrolladas que se administran por vía oral con menos efectos colaterales que la vacuna parenteral están siendo evaluadas en lo que respecta a su eficacia para viajeros.

 

Denuncia.  Los casos de cólera deben ser notificados a las autoridades sanitarias del país en el que se presenten o en el que hayan sido contraídos.  Los casos de cólera presuntos o conocidos producidos por V. cholerae O1 ó O139 Bengala deben ser comunicados de inmediato a los departamentos estatales de salud.

 

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