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 TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO


Síndromes de malabsorción de carbohidratos.

 La absorción intestinal deficiente de disacáridos y monosacáridos parece ser de origen genético, aunque no está aclarada la verdadera naturaleza de la transmisión heredada. Los dísacáridos normalmente son absorbidos por las células epiteliales de la mucosa del intestino delgado, y dentro de las células son hidrolizados. No tiene lugar la rotura de estos azúcares en monosacáridos en la luz del intestino.
Diversos procesos clínicos específicos se conocen con caracteres suficientemente frecuentes para establecer el diagnóstico de deficiencia de disacaridasa:
1. La presencia del azúcar ofensor en la dieta tiene por consecuencia diarrea persistente y dificultad para ganar peso.
2. El pH bajo de las heces (muchas veces tan bajo Como 4.5 a 5) resulta de la fermentación del azúcar no absorbido, que forma ácido láctico y otros ácidos orgánicos.
3. La glucemia después de una administración de prueba del disacárido ofen¬sor no se modifica; por otra parte, la introducción del monosacárido correspondiente causa aumento neto de la glucemia.
La diarrea intensa (por cualquier motivo) puede causar incapacidad de hidrolizar los disacáridos que, a su vez, prolonga la diarrea si se ingieren disacáridos.

Malabsorción hereditaria de la lactosa (alactasia). Se observan diferencias netas raciales y geográficas en la extensión de esta enfermedad. Es frecuente en diversos grupos, incluyendo negros, judíos y japoneses norteamericanos. Están afectados tanto los niños que toman el pecho como los que se alimentan con leche de vaca. Los síntomas de diarrea y cólico empiezan pocos días después de empezar la ingestión de leche.
El elevado contenido de ácido láctico de las heces provoca intensa irritación de las zonas glúteas, que resiste al tratamiento local.Se logra mejoría clínica cuando se suprime el azúcar ofensor de la dieta. La deficiencia enzimàtica parece ser permanente; los síntomas reaparecen al introducir de nuevo lactosa en la alimentación a cualquier edad, aunque la dosis umbral desencadenante tiende a ser alta en pacientes de mayor edad.
La supresión de los síntomas al interrumpir la lactosa, y la recidiva al volverla a ingerir, no deben interpretarse equivocadamente como alergia a la leche de vaca. El diagnóstico se confirma por una biopsia intraluminal de intestino delgado, que muestra un contenido bajo o nulo de lactasa. La lactasa es una enzima inducible cuya actividad es máxima durante la infancia y puede desaparecer en la vida adulta.

Tratamiento. Hay que suprimir la lactosa de la dieta.

Intolerancia hereditaria infantil para la lactosa. La intolerancia para la lactosa con lactosemia puede depender de diversas causas. La absorción de la molécula intacta del disacárido hacia el torrente vascular puede producirse después de denudarse la mucosa intestinal que contiene lactasa. La consanguinidad en algunas de las hermandades estudiadas sugiere una herencia recesiva autosómica.
Los síntomas suelen empezar en periodo neonatal, aunque pueden presentarse después de varios meses de ingestión de lactosa. Además de la lactosuria hay lactosemia. Lo característico es un síndrome de tipo celiaco, con grave desnutrición.
Se produce acidosis tubular renal, con aminoaciduria, proteinuria y lactosuria. En las necropsias se ha observado atrofia de hígado y glándulas suprarrenales y degeneración de túbulos contorneados..

Se logra rápida mejoría al suprimir la lactosa de la alimentación.

Malabsorción de sacarosa e isomaltosa. Este trastorno heredado se caracteriza por falta de sacarasa e isomaltasa en el intestino.
La maltosa también es hidrolizada por estas enzimas; en consecuencia, puede estar perturbada también la hidrólisis de la maltosa.
Las pruebas de tolerancia para la sacarosa no muestran aumento de la concentración de glucosa y levulosa en la sangre. Como la isomaltosa no suele estar disponible en cantidades suficientes para la prueba de tolerancia, puede utilizarse en forma alternativa la palatinosa, disacárido sintético con una unión similar alfa-1-6. La ausencia de un aumento de glicemia y fructosemia después de dar palatinosa indica deficiencia de isomaltasa intestinal.

Con el tiempo puede mejorar la tolerancia para los carbohidratos lesivos en algunos pacientes; en otros la intolerancia no disminuye.
La índole hereditaria del trastorno es segura, pero no sabemos si interviene un proceso recesivo autosómico o dominante.

Absorción defectuosa de monosacáridos. Se han señalado raros ejemplos de absorción defectuosa de monosacáridos. No hay señales de deficiencia de disacaridasas en la mucosa. Estas últimas existen, pero los monosacáridos componentes difunden desde la mucosa en dirección retrógrada hacia la luz intestinal., donde fermentan produciendo ácido láctico. Estos pacientes tienen frecuentemente heces diarreicas de pH bajo. La absorción de glucosa y galactosa es defectuosa, pero no está perturbada la absorción de levulosa. Las pruebas de tolerancia de glucosa y galactosa no muestran aumento de ninguno de los dos monosacáridos en la sangre.

    Probablemente la malabsorción de monosacáridos que tenga base genética.
    Pentosuria esencial. Se caracteriza por eliminación de la pentosa L-xilulosa con la orina; se observa predominantemente en individuos de origen judío. El modo de herencia es por un gen recesivo autosómico.
La principal significación del trastorno reside en su posible confusión con la diabetes. Tanto la glucosa como la L-xilulosa reducen el reactivo de Benedict, pero solo la orina que contiene glucosa mostrará una reacción positiva con oxidasa de glucosa. La cromatografía de papel es el método más adecuado para identificar la L-xilulosa.
Existe un bloqueo metabólico en la vía de oxidación del ácido glucurónico, que causa acumulación de L-xilulosa en la sangre, seguida de su eliminación por los ríñones. Los heterocigotos pueden demostrarse por los valores altos de L-xilulosa que se producen después de una dosis de carga de glucurono-lactona.
Este trastorno es totalmente asintomático y compatible con una vida normal.
    Fructosuria esencial. Este trastorno se caracteriza por la eliminación de fructosa (levulosa) en la orina de individuos asintomáticos. Depende de un gen recesivo autosómico.
La fructosa, aunque capaz de reducir los líquidos de Benedict y de Fehling, no reacciona con la oxidasa de la glucosa. También puede distinguirse de la glucosa por el hecho de que es fermentada por la levadura, y por su lugar característico en la cromatografía de papel de filtro.
La fructosa se acumula en la sangre de estos pacientes (antes de ser eliminada por el riñón) por una deficiencia de fructocinasa hepática, necesaria para su conversión en fructosa-l-fosfato.

Intolerancia hereditaria para la fructosa. En contraste con la fructosuria esencial, esta es una enfermedad grave. Se caracteriza por vómitos, hipoglucemia intensa y disminución de los valores séricos de fósforo después del ingreso de fructosa o sacarosa. Si no se limita la ingestión de fructosa hay pérdida de peso, hepatomegalia, aminoaciduria, albuminuria, y finalmente puede venir la muerte. La hepatomegalia y la disfunción tubular renal desaparecen cuando se suprime la fructosa de la dieta.
Esta enfermedad depende de una deficiencia heredada de la enzima hepática aldolasa de fructosa-l-fosfato. El estado de carencia dura toda la vida.
La hipoglucemia se ha atribuido al efecto represor del fructosa-l-fosfato acumulado en el hígado sobre la glucogenólisis. No está aclarado el lugar exacto de bloqueo en el metabolismo del glucógeno a glucosa.
Aunque no está exenta de cierto peligro, por la posibilidad de hipoglucemia, debe efectuarse una prueba de tolerancia con fructosa intravenosa (3 g por m2) para establecer el diagnóstico. Es más segura que las mediciones seriadas de fructosa en sangre la disminución intensa de la glucemia y del fósforo inorgánico que tiene lugar durante la prueba. Si es necesario, puede administrarse glucosa por vía intravenosa para contrarrestar la hipoglucemia extrema.
En la mayor parte de casos el modo de herencia de este trastorno raro es por un gen recesivo autosómico. Los portadores heterocigóticos no pueden distinguirse por las pruebas de sobrecarga con levulosa.

Galactosemia. Esta enfermedad se caracteriza por la formación de cataratas, retraso mental. Depende de una deficiencia hepática de la enzima uridiltranferasa de galactosa-l-fosfato, necesaria para la conversión de galactosa-l-fosfato, en glucosa-l-fosfato. Las manifestaciones clínicas resultan principalmente de la acumulación de glucosa-l-fosfato en diversos órganos del cuerpo. Los síntomas suelen aparecer en plazo de una a dos semanas después de la introducción de leche que contiene lactosa. Hay vómito y diarrea, muchas veces de intensidad suficiente para causar la muerte por deshidratación. Cuando el galactosa-l-fosfato se acumula en hígado y bazo, se produce hipertensión portal y, finalmente, cirrosis. La ictericia puede acompañar al aumento de volumen del hígado. Además de la galactosuria puede haber aminoaciduria y albuminuria, reflejando la lesión tubular renal consiguiente al elevado contenido de galactosa \ en la sangre que riega el riñón.
La lesión cerebral y el retraso mental resultan, en parte, de los depósitos de galactosa en el cerebro, y en parte de la hipoglucemia secundaria al efecto represor que tiene la galactosa sobre la glucogenólisis hepática.
Las manifestaciones clínicas, con excepción del retraso mental, suelen ser completamente reversibles cuando se suprime la galactosa de la alimentación. Nutramigen y leche de soja son buenos substitutivos de la leche materna.
La galactosa, aunque puede reducir el líquido de Benedict, no reacciona con la oxidasa de glucosa. No tiene que efectuarse la prueba de tolerancia de galactosa por el peligro de hipoglucemia grave.
Pueden estudiarse los glóbulos rojos para determinar su contenido de uridil-transferasa de uridilo de galactosa-l-fosfato. Además, los eritrocitos galactosémicos no son capaces de reducir el azul de metileno.

La enfermedad se transmite por un gen recesivo autosómico. Los heterocigotos pueden descubrirse al comprobar valores intermedios de transferasa de uridilo de galactosa-l-fosfato en los glóbulos rojos. Es posible incluso que los heterocigotos tengan ligeros síntomas gastrointestinales al tomar leche.

Aciduria metilmalónica. Este trastorno hereditario depende de deficiencia de una enzima, la isomerasa de CoA metilmalónica, que convierte el ácido metilmalónico en su isómero el ácido succínico.
El ácido metilmalónico se elimina en grandes cantidades en estados de deficiencia de vitamina B12. Los pacientes con aciduria metilmalónica se parecen a los lactantes con hiperglicinuria. Hay episodios repetidos de vómito y acidosis.

Son característicos los retrasos mental y físico. La vitamina B12 es útil en algunos casos.

Fucosidosis. Este trastorno hereditario se caracteriza por retraso mental, degeneración progresiva del cerebro, espasticidad y piel gruesa (similar a la del fenotipo Hurler). Depende de una deficiencia de la enzima lisosómica y-fucosidasa en hígado, cerebro, pulmón y riñones, que provoca acumulación de un glucolípido, la fucosa


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