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Se ha descrito como una enfermedad aguda,  contagiosa y autolimitada, donde hay una inflamación  del tracto respiratorio inferior, específicamente los bronquiolos y, que afecta principalmente a niños menores de 2 años edad. Tiene su mayor incidencia en el grupo etario de 2 a 8 meses y, en los meses de invierno, aunque puede presentarse durante todo el año.

            Según el CDC de Atlanta y confirmado por Langley y col. en Canadá, en los últimos años ha tenido un aumento en la incidencia y  un aumento considerable de las hospitalizaciones, siendo el 51% de los casos < de 6 meses y 81% < de 1 año de edad. Se estima que en los Estados Unidos se hospitalizan aproximadamente 100.000 niños/año con bronquiolitis, lo cual  tiene un costo aproximado de 300 millones de dólares.

            Etiología: Entre el 60 y 90% de los niños con bronquiolitis tienen al Virus Sincitial Respiratorio como patógeno primario, el resto es causado por otros virus como el parainfluenza, adenovirus, influenza y rhinovirus. El Mycoplama neumoniae también puede causar una enfermedad similar.

            Patogenia y Fisiopatología:   La bronquiolitis se caracteriza por una obstrucción de los bronquiolos debido al edema, acumulo de moco, detritus celulares y por la invasión del virus a las ramas bronquiales mas pequeñas. El virus afecta el sistema respiratorio principalmente por colonización viral y replicación en la mucosa bronquial, hay necrosis de células ciliadas y una proliferación de células no ciliadas (linfocitos, células del plasma y, macrófagos) en el área peribronquial. El resultado es una obstrucción de la vía aérea periférica.

            La respuesta del pulmón a estos factores, es una capacidad residual funcional aumentada, disminución de la compliance pulmonar, aumenta la resistencia de las vías aéreas y un espacio muerto aumentado. Todo esto lleva a un aumento del trabajo respiratorio, debido a las alteraciones en el intercambio gaseoso secundario a la obstrucción de la vía aérea y atelectasias. Hay alteración de la ventilación – perfusión lo cual lleva a una hipoxemia que ocurre en etapas tempranas del cuadro clínico, la hipercapnia normalmente no ocurre hasta que la FR excede 60/min.

            Manifestaciones clínicas: La mayoría de los niños tiene antecedentes de una infección del tracto respiratorio superior de 1 a 4 días de evolución, caracterizada por congestión nasal, rinorrea hialina, estornudos, fiebre y disminución del apetito. Al examen físico se encuentra dificultad respiratoria dada por taquipnea, FR entre 60 y 80/min,  a menudo quejido respiratorio, tiraje intercostal, subcostal y aleteo nasal, en algunas oportunidades no son  tan marcadas las retracciones, por la distensión persistente de los pulmones por el atrapamiento de aire, en algunos pacientes    se puede palpar el hígado y el bazo por la depresión que causan los pulmones hiperinsuflados, pueden auscultarse crepitantes finos al final de la inspiración y al inicio de la expiración, en los casos muy severos podemos encontrar un silencio respiratorio y cianosis.

            La radiología nos muestra unos pulmones hiperinsuflados, con herniación pleural y un diámetro anteroposterior aumentado en la proyección lateral, se pueden observar àreas de consolidación producidas por atelectasias en un 30 % de los pacientes.

Diagnóstico Diferencial:

·        Asma Bronquial

·        Miocarditis

·        Aspiración de cuerpo extraño

·        Pertusis

·        Fibrosis quistica

·        Intoxicación por organofosforados

·        Insuficiencia cardíaca congestiva

·        Neumonía por Chlamydia y Mycoplasma

·        Malformaciones anatómicas

Indicaciones de Hospitalización 

·        Aspecto tóxico

·        Períodos de apnea, presencia de cianosis

·        Frecuencia Respiratoria > 60 x`

·        < 6 semanas de edad

·        Prematuros < 34 semanas de amenorrea, edad corregida < 3 meses.

·        Portador de cardiopatía congénita

·        Saturación arterial de oxígeno transcutáneo < 94% con aire ambiente o durante la alimentación

·        Problemas digestivos que comprometen la hidratación, deshidratación > 5%

·        Dificultades psicosociales

·        Alteración ventilatoria detectado por radiología torácica y/o clínica.

Exámenes paraclínicos

·        Hematología completa, VSG, Proteína C reactiva.

·        Gases arteriales y EAB, de ser posible oximetría de pulso.

·        Exudado faringeo para cultivo viral o prueba de ELISA para VSR.

·        Electrolitos en sudor, en sospecha de fibrosis quística.

·        Cultivos bacterianos en sospecha de sobreinfección

·        Estudio de vías digestivas, cuando se sospeche de reflujo causante de problemas respiratorios a repetición.

·        Rx de tórax PA y Lat.

Tratamiento

            Se puede dividir el tratamiento, por razones pedagógicas en:

1.      Tratamiento de sostén

2.      Movilización de secreciones

3.      Broncodilatadores

4.      Glucocorticoides

5.      Preventivo

6.      Antivirales.

1.- Tratamiento de sostén: Lo más importante del manejo de la bronquiolitis como cualquier otro padecimiento es mantener un buen aporte calórico, hídrico, térmico y oxigenación. Se ha demostrado en repetidos trabajos que al hidratar a un niño con bronquiolitis y, en la mayoría de problemas pulmonares de los niños,  disminuye considerablemente su dificultad respiratoria y por ende su hipoxia.

Se recomienda proporcionar un mínimo de 40 cal/kg/día, preferentemente por vía oral, para evitar la acidosis metabólica, como generalmente disminuyen su ingesta o la dificultad respiratoria es importante, se debe considerar la administración de líquidos parenterales a 120 ml/kg/día, al mismo tiempo se debe aportar oxígeno húmedo por oxitienda o mascarilla suficiente para mantener una saturación de oxígeno > de 95%.

Movilización de Secreciones:  Es suficiente con el buen estado de hidratación. En un estudio realizado donde se practicó fisioterapia respiratoria dos veces por día y otro grupo al cual no se realizó, no mostró diferencias significativas en cuanto a estadía en el hospital, duración de la enfermedad y otros signos clínicos. Muchos estudios han fallado en demostrar la utilidad de terapia respiratoria. Se comparó nebulizaciones con solución fisiológica sola y solución fisiológica mas salbutamol, apreciándose  disminución del oxígeno transcutáneo con la aplicación de las nebulizaciones.

Por lo tanto la fisioterapia respiratoria y las nebulizaciones deben ser indicadas bajo estrictas condiciones, como por ejemplo, presencia de atelectasias.

Broncodilatadores: Los tipo ß2 agonistas orales o inhalados no han demostrado en la bronquiolitis, por el contrario, los efectos indeseables como la taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal, extrasístoles ventriculares y palpitaciones auriculares están por encima del poco efecto broncodilatador, además, se ha demostrado una disminución de la saturación de oxígeno, inmediatamente posterior a su administración, aducido por el efecto vasodilatador a nivel del lecho vascular pulmonar, cuando se utilizó otro broncodilatador como el bromuro de Ipatropium, tampoco ofreció efectos beneficiosos, solo pudiera tener indicación en episodios repetitivos o en aquellos pacientes con antecedentes fuertes de asma.

También se ha utilizado la Adrenalina Racémica por sus potentes efectos alfa y beta adrenérgicos la cual puede ser más eficaz en el tratamiento de la bronquiolitis, teóricamente el mecanismo que se aduce, es que el efecto beta adrenérgico puede mejorar la broncoconstricción por relajamiento de la musculatura y, el efecto alfa puede mejorar la obstrucción de las vías aéreas por disminución del edema de la mucosa bronquial, al producir vasoconstricción de las arterias de la mucosa bronquial.

En vista  de la poca disponibilidad de la adrenalina racémica, algunas escuelas recomiendan diluir 2 a 3 cc de Adrenalina 1/1.000 en 3 cc de solución fisiológica y administrar por nebulización con oxígeno a 6 lts/min.

 Varios autores basados en los estudios realizados donde se aprecia la seguridad y una mejoría rápida (15 min. ) de la sintomatología, sugieren que la epinefrina racémica  sea considerada de primera línea en niños < de 18 meses.

Bibliografía:

1.      Schlesinger C, Koss MN. Bronchiolitis. Curr Opin Pulm Med 2002; 8 (2): 112-6

2.      Roberto Garay Cabada. Bronquiolitis Aguda: Tratamiento. Disponible en:

http//www.zonapediatrica.com/monografías/bronquiolitisttmcg.pdf

3.      Michelle M. Garrison, Dimitri A. Christakis, Eric Harvey, Peter Cummings, Robert L. Davis. Systemic Corticosteroids in Infant Bronchiolitis: A Meta-analysis. Pediatrics 2000; 105 (4): 44

4.      Gonzalo Cabrera Roca. Bronquiolitis y sus secuelas. Disponible en:

www.comtf.es/pediatria/CongresoAEP_2000...alo_Cabrera.htm

5.      Abul Ainine A, Luyt D. Short term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2002; 86 (4): 276-9

6.      Mary Ellen B. Wohl, Victor Chernick. Treatment of Acute Bronchiolitis. N Engl J Med 2003; 349: 83-83

7.      Krilov LR. Virus Sincicial respiratorio: Actualización sobre infección, tratamiento y prevención. Current Infectious Disease Reports 2001; 3: 242 – 246

8.      Robert Bruce Wright, Wendy J. Pomerantz, Joseph W. Luria. Bronchiolitis and Croup. Emergency Medicine Clinics of North America 2002; 20 (1)

9.      David M Orenstein. Bronchiolitis. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th. Edition, Saunders 2000

10.  Caroline Breese Hall, William J. Hall. Bronchiolitis. Primary Pediatric Care. 4º th Edition. Mosby. Inc 2001

11.  V. Tranchs Sáinz de la Maza, A. Domngo, Garau, S. García Tornel Florensa J. Gaspá Martí. Humidificadores Domésticos : ¿Que sabe de ellos? An Esp Pediatr 2002; 57 (3):231-237

12.  Gustavo Aristizábal Duque. Bronquiolitis o Sindrome sibilante agudo del lactante. Usuario Pediátrico. Colombia 1991

 

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